梁编，方力求
单位:邵逸夫医院全科。
随着2019年新冠肺炎疫情的爆发，基层医疗卫生机构在新冠肺炎(新冠肺炎)的筛查和监测中发挥了重要作用，引起了社会对基层医疗卫生改革现状的关注。
近日，由中国医学科学院阜外医院、北京大学、复旦大学院士领衔，包括WONCA亚太区常委朱教授、复旦大学附属中山医院全科主任潘志刚教授在国际顶级医学期刊《柳叶刀》上联合发表了题为《中国初级卫生保健质量面临的挑战与建议》的综述文章。本文概述了我国初级卫生保健质量的现状，分析了初级卫生保健质量低下的原因，并提出了相应的改进建议。
本文重点分析了诊疗质量、处方行为和慢性病管理的现状。例如，在抗生素处方使用问题上，基层医疗卫生机构抗生素使用比例平均超过50%，远高于世界卫生组织(世卫组织)推荐的< 30%的标准。在慢性病管理方面，基层医疗环境中最常见的两种慢性病高血压和糖尿病的控制并不理想。超过1/3的高血压患者未服用降压药，42%仅服用一种药物，血压仍处于失控状态。我国高血压(490万/10万人口)和糖尿病(260/10万人口)的住院率远高于经济合作与发展组织(OECD)其他成员国。
针对这种情况，文章提出了中国初级卫生保健系统面临的四大挑战:
一是基层医务人员继续教育不足。
2016年，我国基层医疗机构超过三分之一的医生、护士和公共卫生专业人员没有接受继续医学教育。基层医务人员工作繁忙，培训课程质量不高，缺乏符合基层医疗实际的临床指南和专家共识，成为摆在基层医务人员继续教育面前的三座大山。
第二，“按服务付费”的薪酬制度不合理。
基层医疗机构现行的支付制度从经济上促进了过度诊断和过度治疗，没有考虑临床实际需求。同时，很少有激励措施可以提高医疗质量。根据调查，支付给基层医生的奖金不能鼓励他们提高医疗服务质量，而占其收入30%的基层医生的奖金通常是由其医疗行为的数量而不是疾病管理的质量决定的。
三。各级医疗机构之间合作不足
虽然2015年政府出台指导意见，希望通过分级诊疗制度协调各级医院，实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的目标。然而，这一政策的推广仍然缓慢。原因是医院和基层医疗卫生机构存在利益冲突，缺乏合作动力；报销上限更多在医院就诊，患者无论在哪里都可以不转诊报销，电子病历不共享。所以医院和基层医疗卫生机构的合作关系虽然在很多城市都有实践，但是这种合作还是比较松散的。
四。卫生管理缺乏一致性
基层医疗机构健康管理缺乏连贯性主要表现在三个方面。首先，在我国，并没有强制要求患者先去基层医院；其次，电子病历系统和健康档案在基层医疗卫生机构的应用范围有待提高；最后，基层医疗卫生机构和医院的财务、行政、管理各自为政，进一步导致患者难以实现一致的就医体验。
因此，文章还提出了以下五点建议:
第一，提高基层医务人员的学校教育和在职培训质量。
我们要和教育部卫生健康委员会紧密合作，进一步发展全科医学，培养下一代全科医生。同时，应采取措施提高医学生的临床诊疗能力和医患沟通能力。通过在医学生中设置全科医学研究生培养比例，鼓励学生到基层医疗机构工作。最后，要制定符合基层医疗实际的临床实践指南，建立基层医生参与继续教育的激励机制。
第二，建立高质量和高价值的服务绩效评估和问责机制
一方面，卫生监督部门要进一步加强监管，提高基层医疗卫生机构的医疗质量；另一方面，要进一步宣传基层医疗卫生机构质量评价结果，奖励表现好的基层医疗卫生机构，促进良性循环。
第三，将临床诊疗与基本公共卫生服务相结合。
将公共卫生预算与社会医疗保险预算相结合，推动基层医疗卫生队伍薪酬模式由按服务收费向按人数付费转变。在国家、县和组织层面，督促疾病预防控制中心(CDC)和国家医学中心参与基本公共卫生服务的任务界定、规范制定和绩效评估。
四、进一步加强基层医疗卫生机构与医院的合作。
为了进一步加强基层医疗卫生机构和医院之间的合作，医疗服务的支付机制必须从基于服务收费或DRGs的支付转变为基于服务人口规模和提供的医疗服务质量的支付。当基层医疗机构得到发展，临床医疗服务和公共卫生服务得到有效整合时，在非传染性疾病和流行病的情况下，医院、疾病预防控制中心和社区之间的服务连续性可以得到保证。
5.构建以数据驱动、技术支撑的学习型基层医疗机构平台。
通过采用标准化数据，开放各级接口，为每一个公民建立完善的电子健康档案系统，整合居民健康档案和临床医疗电子病例，并与临床医疗服务相结合，促进医疗实践。假以时日，中国将建立一个由数据驱动、技术支撑的学习型基层医疗机构平台。通过这个平台，在职培训工具、人工智能增强的决策工具、基于大数据的质量监督和反馈工具等更多创新应用场景将得到进一步开发。
