本文引用:滕，，史思瑶，等.双水平正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并ⅱ型呼吸衰竭疗效的荟萃分析和实验序列分析[J].中国全科医学，2022，25 (2): 227-235。doi:10.12114/j ISSN . 1007
慢性阻塞性肺病是一种以气流受限为特征的肺部疾病。新型冠状病毒的疫情让呼吸道疾病重新进入人们的视野，而COPD作为代表性的呼吸道疾病，发病率较高。相关数据显示，目前全球COPD患者超过6亿，已成为全球第五大疾病负担[1]。全世界死于慢性阻塞性肺病的人数也在上升。相关研究预测，到2060年，每年将有超过540万人死于COPD及相关疾病[2，3，4]。
COPD可分为稳定期和急性加重期(AECOPD)[2]，其中AECOPD死亡率较高研究表明，与常规氧疗相比，BiPAP能显著改善患者的酸中毒和肺功能[9，10，11]。但BARBé等通过文献检索和筛选，最终得到10个RCT[9 [9，10，11，17，18，19，20，21，22，23]。纳入文献的基本特征见表2。文献筛选的具体流程见图1。图1文献筛选流程图图1文献筛选流程图表2纳入文献的基本特征表2纳入研究的基本特征2.2文献质量评价结果发现BiPAP与常规氧疗对肺功能的改善无明显差异，相关指南也未推荐对AECOPD合并ⅱ型呼吸衰竭患者进行BiPAP治疗[2，13]。因此，本研究系统评价了BiPAP治疗AECOPD合并ⅱ型呼吸衰竭患者的疗效，为BiPAP的临床应用提供了可靠依据。本研究内容如下:(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者易发生ⅱ型呼吸衰竭，加重其病情和死亡风险。(2) BiPAP在临床上广泛应用于该病的治疗，相关研究也证明其能有效纠正该类患者的呼吸性酸中毒，从而延缓肺功能的持续恶化。(3)但BiPAP的效果仍有争议，相关指南中也没有推荐。(4)虽然有类似研究[34]讨论BiPAP对AECOPD合并高碳酸血症患者的治疗效果，但研究对象的代表性有限。结论:(1)BiPAP治疗能有效改善AECOPD合并ⅱ型呼吸衰竭患者的呼吸性酸中毒和低氧血症；(2)BiPAP治疗可以降低插管率。材料和方法1.1文献纳入标准。AECOPD伴AE患者易发生二氧化碳潴留导致的ⅱ型呼吸衰竭。此时不仅会出现呼吸性酸中毒，肺功能也会迅速丧失，死亡率也会增加(1)研究类型:随机对照研究(RCT)。(2)研究对象:①根据慢性阻塞性肺疾病临床指南诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者。②患者症状符合AECOPD；③血气分析显示pH为50 pH50毫米汞柱(1毫米汞柱=0.133千帕)；);④患者无气胸、纵隔气胸和肺大疱。⑤患者无面部畸形及面部三角感染；⑥患者无心脏，严重肝肾功能障碍；⑦患者无恶性肿瘤或严重脑部疾病；⑧患者无精神疾病或昏迷。(3)干预措施:对照组给予常规治疗，包括低流量氧疗，必要时给予支气管扩张剂、皮质类固醇、抗生素、呼吸兴奋剂等药物；在常规治疗的基础上，实验组使用BiPAP呼吸机进行NIV治疗。一般采用S/T模式，根据病情调整氧气流量，使吸气压力高于呼气压力，患者动脉血氧饱和度(SAO2)大于90%，每日持续时间大于4小时。(4)评价指标:pH值、PaO2、氧分压(PaO2)、呼吸频率(RR)、气管插管率[14]、不良反应发生率。1.2文献排除标准。
COPD合并ⅱ型呼吸衰竭患者需要呼吸支持和药物治疗。呼吸支持治疗包括氧疗、无创正压通气(NIV)治疗和有创机械通气治疗，无相关禁忌症的COPD患者首选NIV治疗[2，7]。NIV主要包括两种模式，即持续气道正压通气和无创压力支持通气。双水平正压通气(BiPAP)是基于无创压力支持通气，其每个呼吸周期的气体量是动态的计算机检索CNKI、万方数据知识服务平台、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、Cochrane Library、Springer、Medline、Web of Science等数据库中BiPAP治疗AECOPD合并ⅱ型呼吸衰竭患者的RCT。搜索时间从数据库建立到2020年10月1日。此外，文献中包含的参考文献作为文献增刊浏览。所有的搜索词都被导入到VIP中的“同义词”搜索中。找到近似词，在PubMed的MeSH词表中得到搜索词的正确表达。最后中文关键词为“水平/气道/通气、急性/发作、呼吸衰竭/呼吸功能不全/呼吸衰竭、慢阻肺/COPD/慢阻肺”。英文搜索词为MeSH关键字加自由词搜索，其中MeSH关键字为“肺部疾病、慢性阻塞性、呼吸功能不全、持续气道正压”。以PubMed为例，具体检索策略如表1所示。表1 PubMed搜索策略表PubMed 1.4文献筛选和数据提取的搜索策略，包括气道正压(iPAP)和呼气正压(EPAP)。BiPAP的优点是可以避免呼气相小、气道过早关闭和反复吸入呼出气体，减轻二氧化碳潴留程度，纠正患者酸碱失衡，使呼吸肌充分休息，延缓肺功能的进一步恶化。
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(1)反复发表的文献；(2)发现有相同或缺失数据的文档；(3)无法获得全文文献；(4)实验组不是只采用BiPAP联合常规治疗进行干预的文献；(5)对照组不是只采用常规治疗的文献。1.3检索策略
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两位研究者独立检索文献，根据纳入标准筛选标题和摘要，排除无关研究。如果需要阅读全文，过程中如有争议，由第三位研究者做出决定。联系作者进行可疑数据的相关咨询。提取的数据包括:(1)基本信息(第一作者，国家)；(2)研究对象的主要特征(人群特征、年龄、样本量)；(3)干预措施(实验组的干预方式、干预频率和持续时间)；(4)评价指标。1.5研究中包含的质量评估
两位研究人员将独立使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2020)的RCT真实评估工具[15]来评估每篇文献的13个质量领域。每个领域的评分包括四个等级:A(是)、B(不清楚)、C(否)和D(不适用)。每项研究的质量等级从高到低分为高、中、低三个等级。任何分歧都将通过与第三位研究者的讨论和协商来解决。1.6统计方法
(1)报告偏倚评估:使用漏斗图评估研究的潜在发表偏倚。(2)异质性评价:用Q检验判断研究间的异质性。(3)疗效分析:用Review Manager 5.4软件进行Meta分析，对连续变量计算均数差(MD)或标准MD(SMD)，并提供其95%可信区间(CI)；两类变量采用相对风险(RR)，并给出其95%CI。当I20.1时，选择固定效应模型进行荟萃分析；I2≥50%和P≤0.1说明异质性的存在。在讨论了临床异质性之后，如果找到了临床异质性的来源，将进行亚组分析。如果找不到异质性的来源，将使用随机效应模型或描述性分析，元分析水平为meta到α=0.05。(4)敏感性分析:逐一排除组合研究进行敏感性分析，观察综合结果是否有明显变化；如果有明显的变化，研究的删除可能会影响整体合成结果。所以会重新评估，慎重决定是否合并。(5)测试序列(TSA)分析:使用丹麦哥本哈根临床试验中心开发的TSA v 0.9软件，I类错误概率设为0.05，置信度效度设为0.80。如果将结局指标数据分为气管插管率等两类，则以对照组的相对风险降低率和发生率作为效应值；如果结果指标为连续变量，如RR、PaCO _ 2、pH、PaCO _ 2，则取均值差(MD)和方差作为效应值，分别自动生成期望信息量(RIS)，设置传统的边界值Z=1.96。对纳入的研究进行TSA分析，以判断随机误差对荟萃分析结果的影响。结果2.1文献筛选过程[16]及结果
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在纳入的13篇文献中，4篇论文质量较高[9，11，21，22]，其余为中等质量，如表3所示。表3文献质量评价表3纳入研究的质量评价结果2.3荟萃分析结果2.3.1 pH值变化
本研究共纳入了9篇[9，11，17，18，19，20，21，22，23]以pH值为指标的文献，经异质性检验，I2=11%，P=0.34，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组改善AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者pH值的效果优于对照组，差异有统计学意义〔MD=0.04，95%CI（0.03，0.04），P
本研究共纳入了9篇[9，11，17，18，19，20，21，22，23]以PaCO2为指标的文献，经异质性检验，I2=46%，P=0.06，综合考虑I2值与P值后决定采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组改善AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者PaCO2的效果优于对照组，差异有统计学意义〔MD=-7.22，95%CI（-8.20，-6.24），P
本研究共纳入了9篇[9，11，17，18，19，20，21，22，23]以PaO2为指标的文献，经异质性检验，I2=36%，P=0.13，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组改善AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者PaO2的效果优于对照组，差异有统计学意义〔MD=6.23，95%CI（5.31，7.14），P
本研究共纳入了8篇[9，10，11，17，18，19，21，22]以RR为指标的文献，经异质性检验，I2=52%，P=0.03，经讨论后根据干预时间将其分为干预24 h内和干预24 h后进行亚组分析。经异质性检验，干预24 h内：I2=41%，P=0.15，干预24 h后：I2=36%，P=0.18，均采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组干预24 h内和干预24 h后改善AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者RR的效果均优于对照组，差异有统计学意义〔MD=-3.85，95%CI（-4.36，-3.35），P
本研究共纳入了8篇[9，10，11，18，19，21，22，23]以气管插管率为指标的文献，经异质性检验I2=0、P=0.62，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组改善AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者气管插管率效果优于对照组，差异有统计学意义〔RR=0.49，95%CI（0.31，0.77），P
本研究共纳入了7篇[10，11，17，19，21，22，23]以不良反应发生率为指标的文献，经异质性检验I2≥50%、P≤0.1，经讨论后根据不良反应发生情况进行亚组分析，因其他不良反应纳入文献数量过少所以只对腹胀和面部皮肤损伤进行Meta分析。合并之后异质性分析显示，腹胀发生率的I2=0、P=0.98，面部皮肤受损发生率的I2=0、P=0.88，故均采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组患者腹胀发生率〔RR=5.95，95%CI（1.79，19.77），P
