质权人姓名:
法定代表人:
电话(包括区号):
地址:
邮政编码:
代理机构名称:
出质人姓名:
法定代表人:
电话(包括区号):
地址:
邮政编码:
代理机构名称:
商标质押登记号:
申请质押的原因:
质押的主债权类型:
质押的主债权数量:
评估值:
质押价值:
质押期限为:至:
质权人盖章(签字):出质人盖章(签字):代理机构盖章:
单位盖章:代理人签名:代理人签名:
注意:
1.如果没有委托代理人，则不需要填写代理人栏。
2.马德里国际注册商标应以注册号前的字母“”加以区分。
3.以共有商标出质的，在“出质人”栏填写代表人姓名，视为已获得其他共有人的授权。
