病历号:_ _ _ _ _ _ _ _
患者_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _是指
一、操作原因。
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第二，手术的成功率或者可能出现的并发症和风险。
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手术期间，你的医院应该给予所有必要的医疗照顾。如果手术期间或麻醉恢复期出现紧急情况，您同意接受您所在医院的必要紧急治疗。
我在此传达
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _医院(诊所)
作者:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
印章:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
身份证号码:_ _ _ _ _ _ _ _ _
地址:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
电话号码:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
与患者的关系:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
于_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
附注
首先，同意书由患者本人签字。如患者未成年或不能亲自签字，可由其亲属签字。
二、征得非患者本人同意的，“与患者关系栏”应填写患者关系。
三。医院为患者实施手术后，如需再次实施手术，除紧急情况外，仍应按此格式签署同意书。
四。此同意书应比照适用于门诊手术。
