病历号:_ _ _ _ _ _ _ _
患者_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _是指
一、麻醉及麻醉监测方式:
_________。
二。麻醉可能出现的并发症和危险(参考背面的麻醉说明):
_________。
在手术麻醉期间，你的医院应该给予一切必要的医疗照顾。在手术麻醉或麻醉恢复期间，如果出现紧急情况，您同意接受贵院必要的紧急治疗。
到这家_ _ _ _ _ _ _ _ _医院(诊所)
书面同意书(签字盖章):_ _ _ _ _ _ _ _
身份证号码:_ _ _ _ _ _ _ _
地址:_ _ _ _ _ _ _ _
电话:_ _ _ _ _ _ _ _
与患者的关系:_ _ _ _ _ _ _ _ _
在_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
附件
首先，同意书由患者本人签字。如果患者是未成年人或者不能亲自签字，可以由其家属签字。
二、同意书不是患者本人的，“与患者关系栏”应填写与患者的关系。
三。医院为患者实施手术后，如需再次实施手术，除紧急情况外，需按此格式说明并签署同意书。
四。此同意书应比照适用于门诊手术。
