顾芳++陈勇
摘要：目的 评价南通市第一人民医院（以下简称“我院”）肿瘤病区抗肿瘤中成药合理用药评估及干预专项行动的效果，促进临床合理用药。方法 收集我院肿瘤病区2015年4月和10月的出院病历，分析中成药不合理用药的类型，并进行统计分析。结果 我院肿瘤病区存在中成药不合理用药病历由39.45%下降至18.49%，不合理用药医嘱由11.49%下降至3.45%，各类不合理用药类型比例干预前后比较差异有统计学意义。结论 经过半年专项整治，我院肿瘤病区抗肿瘤中成药的合理用药水平得到了提高。
关键词：肿瘤；中成药；医院药学
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.02.032
中图分类号：R288 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）02-0117-03
随着中成药不合理使用引发的药物不良反应增多，临床药师干预中成药合理使用迫在眉睫。肿瘤患者药品使用复杂，具抗肿瘤作用的中成药有效成分一般药性剧烈甚至有毒性，而肿瘤患者需长期服药，因此，加强肿瘤患者合理使用中成药的干预，对临床用药的安全、有效、经济性具有重要意义。南通市第一人民医院（以下简称“我院”）肿瘤病区
自2015年5月开展为期半年的抗肿瘤中成药合理用药评估与干预专项行动，取得满意效果。兹总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2015年4月和10月肿瘤病区出院病历，结合临床药师查房记录，利用合理用药信息支持系统（PASS）分析其医嘱合理性，对PASS分析结果再次进行分析，排除误报结果。
1.2 用藥合理性的判定标准
根据《处方管理办法》（卫生部令〔2008〕53号）第三十五条规定第2～7条分类汇总不合理用药类型，判断依据包括药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》[1]、《新编药物学》[2]、《中成药临床应用指导原则》（国中医药医政发〔2010〕30号）等。
1.3 干预措施
1.3.1 宣传教育 临床药师每日参与三级医师查房，及时发现用药问题；药剂科定期编写《基本用药目录》《药品处方集》，临床医师人手一册；药剂科每季度出版一期《一院药讯》，宣传用药知识。处方评价、合理用药调查的结果定期公示院内各种媒体，汇总分析不合理用药的原因；定期讲座宣教合理用药，发放各类资料进行用药宣传等。总体目标是提高医师认识，掌握中成药的适应证，合理选用中成药；纠正中成药无不良反应的错误观念，注意中成药的毒副作用，确保中成药在临床的合理使用。
1.3.2 药师干预 临床药师定期收集各类中成药合理应用参考文献及各类中药不良反应报道，及时提醒临床医师；定期对医院用药进行合理性分析，记录各类不合理现象，并向相关部门反馈，提出合理用药建议；查房时发现严重不合理用药或用药错误，及时告知处方医师，督促医师改正。
1.3.3 行政干预 开展抗肿瘤中成药合理用药评估与干预专项行动；建立一系列规章制度规范临床用药，如门诊处方点评制度、临床合理用药监控制度、处方病历考核制度等；建立公示制度，每季度分析评价合理用药，点评各类不合理用药，并与科室及个人的绩效考核挂钩。
1.4 统计学方法
采用SPSS15.0统计软件进行分析。计数资料组间比较用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
2组患者在性别、年龄构成、结算类型等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2015年4月共抽查病历147例，用药医嘱共940条，其中中成药医嘱192条，涉及药品51种，经临床药师点评分析，其中39.45%（58/147）病历、11.49%（108/940）医嘱存在不合理用药情况。2015年10月共抽查病历146例，用药医嘱共928条，其中中成药医嘱181条，涉及药品46种，存在不合理用药病历为18.49%（27/146）、医嘱为3.45%（32/928），与4月相比，明显改善。
3 分析与讨论
3.1 用药与临床诊断不符
此类不合理用药主要表现为超范围使用，如参芪扶正注射液药品说明书指明“用于肺脾气虚引起的神疲乏力，少气懒言，自汗眩晕；肺癌、胃癌见上述症候者的辅助治疗”，但我院干预前参芪扶正注射液存在滥用现象，4月份使用该药的病例中存在超说明书用药，包括肠癌、前列腺癌、白血病等患者。临床药师干预后此药使用率明显下降，基本限用于肺癌、胃癌患者。
3.2 剂量和用法不正确
如康莱特注射液药品说明书规定1个疗程需21 d，实际使用疗程不足；参芪扶正注射液药品说明书规定应在化疗前3 d开始使用，实际在化疗当日使用；又如康艾注射液药品说明书要求40～60 mL/d，而医嘱为100 mL/d。究其原因为某些医师中医基础比较薄弱，认为中药抗肿瘤高效低毒、作用平缓，故随意增减剂量和更改疗程。临床药师加强宣教后，提高了医生用药知识，此类不合理用药明显减少。但受住院时间限制，一般使用康莱特注射液的患者无法完成疗程就出院，故临床药师建议患者出院后继续使用该药，以达到治疗目的。
3.3 选用剂型与给药途径不合理
此类不合理用药的主要表现是溶媒选择不当，如鸦胆子油乳注射液药品说明书规定须用250 mL生理盐水为溶媒，但我院常使用500 mL生理盐水甚至使用5%葡萄糖注射液作为溶媒。参麦注射液、生脉注射液、参附注射液等药品说明书均要求使用5%葡萄糖作为溶媒，而实际使用生理盐水。事实上，使用生理盐水做溶媒易产生盐析作用，生成不溶性微粒，难以依靠肉眼分辨，长期应用可能会影响患者的微循环[3]。另外，因中成药使用途径比较明确，此次调查未发现给药途径不合理现象。经过干预，此类不合理用药得到明显改善。
3.4 重复给药
重复给药虽然出现比例很小，但隐患较大。本次调查干预前发现1例艾迪注射液与复方斑蝥胶囊合用，两药配方相同，且有效成分存在毒性，极易发生不良反应；另发现康艾注射液联用参芪扶正注射液（均含黄芪）、舒血宁注射液联用银杏叶片（均含银杏叶）各1例。主要原因是医生对中成药的配方不了解，这些药品从名称上有明显区别，造成用药重复。干预后未发现重复给药现象。
3.5 联合用药不当及配伍禁忌
干预前，此类不合理用药出现频率最高（5.64%），主要表现为含中成药注射剂的输液中加胰岛素或氯化钾注射液等。受制造工艺影响，中药注射液往往含有一些抗原性物质，如蛋白质，生物大分子本身具有抗原性或半抗原性，而胰岛素属大分子蛋白质，两者相互作用或代谢过程中极有可能产生抗原性物质，易引起过敏体质患者、具药物过敏史者、年老体弱患者产生过敏反应[4]。另外，中药注射剂成分复杂，加入强电解质如氯化钾，有可能引起某些成分析出，增加不溶性微粒。经过半年的干预，虽然此类不合理用药医嘱例数明显下降，但总共32例不合理用药中16例为此类不合理用药（见表2），表明此类不合理用药仍是今后干预的重点。
3.6 其他
本次干预期间，药师在查房时发现某些中成药输液滴速过快，如康艾注射液、艾迪注射液等。这些药品如使用时不控制滴速，药物局部浓度会在短时间急剧升高，可能导致血管堵塞，严重者导致静脉炎[5]。另外发现1例晚期肝癌患者使用康莱特注射液后出现转氨酶明显升高，肝功能不全加重。临床药师经讨论后认为，康莱特注射液主要在肝脏内代谢，对中重度肝功能不良者，使用时会加重肝脏负担，导致肝功能衰竭及其他并发症。干预后经及时停药保肝治疗，患者肝功能得到恢复。
4 小结
随着药物品种增多，药物之间的相互作用千变万化。目前有不少有关药物相互作用参考工具（如用药软件），有效利用这些工具是每个临床药师必须掌握的技能，但临床也须综合考虑具体情况。如人参与五灵脂属中药“十九畏”范畴，参附注射液含人参，平消胶囊含五灵脂，在PASS合理用药软件中，参附注射液与平消胶囊合用属“红灯不合理用药”，但根据文献报道，二者合用常有增效作用[6]。所以，临床需查阅多方面资料，才能得出合理的结论。
通过半年的合理用药评估与干预专项行动，我院肿瘤病区中成药临床不合理应用的现象有较大改善，但还需不断加强管理，宣传合理用药知识，达到持续改进目的。建议今后推广至全院各临床科室，从而达到提高全院整体用药水平的目的。
参考文献：
[1] 国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知：中药成方制剂卷[M].北京：中国医药科技出版社，2010.
[2] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社， 2011.
[3] 马小花，郭小冬，刘兰萍，等.我院2012年12月-2013年6月住院患者抗肿瘤药物静脉配置不合理用药医嘱分析[J].中国药房，2014，25（22）：2037-2039.
[4] 王宏海.某院35例中药注射剂与胰岛素配伍不良反应报告分析[J].中国医药指南，2009，7（15）：73-74.
[5] 李晓翠，张洪峰，王乐，等.临床药师监护制度在抗肿瘤药物应用中的实践与研究[J].药品评价，2014，11（14）：30-31.
[6] 黎莲珺，高銘坚，梁爱玲，等.人参、五灵脂配伍的现代研究进展[J].中华中医药杂志，2010，25（9）：1448-1451.
（收稿日期：2015-12-18）
（修回日期：2016-01-08；编辑：梅智胜）
