崔李平
摘要：目的 对焦作市第二人民医院（以下简称“本院”）中药注射剂使用情况进行专项点评，为促进临床进一步合理使用中药注射剂提供参考。方法 2017年1-12月，每月从本院各科室随机抽取10份出院病历，共计3120份，对其中使用中药注射剂的病历进行合理性点评分析。结果 3120份病历中，有1193份病历使用了中药注射剂，不合理使用病历556份（46.61%）。比较突出的问题包括单次超剂量用药、溶媒选择不适宜和重复用药等。结论 本院需进一步干预规范中药注射剂在临床的合理使用。
关键词：中药注射剂;合理用药;医院药学
中图分类号：R288 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）08-0125-05
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.08.027 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
Abstract： Objective To provide a reference for promoting the further rational use of TCM injections through special comments on the use of TCM injections in Jiaozuo Second Peoples Hospital （hereinafter referred to as “our hospital”）. Methods From January to December 2017， 10 hospitalized case records were randomly selected monthly from each department of our hospital， totaling 3120 copies， and the medical records of TCM injections were evaluated for rationality. Results Among the 3120 cases， 1193 cases used TCM injections， and 556 cases （46.61%） were unreasonable. More prominent problems included single overdose medication， inappropriate solvent selection， repeated medication， etc. Conclusion Our hospital still needs further intervention to regulate the rational use of TCM injections in clinical practice.
Keywords： TCM injections; rational medication; Hospital pharmacy
中药注射剂是在中医药理论基础上，采用现代科学技术和方法从药材中提取有效成分制成的供人体注射用的灭菌溶液、乳状液或混悬液，以及供临床前配成溶液的无菌粉末或浓溶液[1]。焦作市第二人民医院（以下简称“本院”）属于中西医结合“三甲”医院，随着品种不断增多和使用量不断增大，中药注射剂不良反应报告也越来越多。近几年来，本院加强了对中药注射剂的综合管理，取得一定成绩，但临床不合理使用现象仍然存在，为此，本院持续开展中药注射剂专项点评工作。兹对本院2017年1-12月3120份出院病历進行回顾性调查，分析中药注射剂应用的合理性，以期为临床安全使用中药注射剂提供参考。
1 资料与方法
1.1 数据来源
本院共26个临床科室，2017年1-12月每月从本院医院信息系统随机抽取各科室10份出院病历，共计3120份。中药注射剂纳入标准为：批准文号以国药准字“Z”开头的品种。用Excel2010登记使用科别、患者基本信息、主要临床诊断及每种中药注射剂的名称、规格、给药途径、溶媒、用法用量、疗程、用药目的、联合用药，以及过敏史与不良反应等信息。
1.2 方法
采用回顾性分析方法，计算中药注射剂在各科室的使用率、合理使用率、不合理使用率。参照《中药注射剂临床使用基本原则》（卫医政发〔2008〕71号）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）、本院《中药注射剂临床使用规范》及药品说明书等制定中药注射剂临床使用的评价标准，评价内容包括：适应症、疗程、用法用量、溶媒、给药途径、药物选择、重复用药、禁忌症、不良反应等。对其合理性进行评价，并利用Excel2010进行统计分析。
全院中药注射剂使用率（%）=全院使用中药注射剂病历数（份）÷3120（份）×100%;各科室中药注射剂使用率（%）=各科室使用中药注射剂的病历数（份）÷120（份）×100%。全院中药注射剂不合理使用率（%）=全院使用中药注射剂不合理病历数（份）÷全院使用中药注射剂病历数（份）×100%;各科室中药注射剂不合理使用率（%）=各科室使用中药注射剂不合理病历数（份）÷各科室使用中药注射剂病历数（份）×100%。
2 结果与分析
2.1 临床科室使用情况
从表1可看出，中药注射剂使用广泛的是中医科、肿瘤内科、心血管内科和神经内科。本院是以肿瘤专业为特色的“三甲”医院，中医科和肿瘤内科收治的肿瘤患者相对较多，因益气扶正类和肿瘤辅助用药类中药注射剂对肿瘤有一定辅助作用而被广泛使用;活血化瘀类中药注射剂在心脑血管疾病的预防和维持治疗上具有一定的临床价值，因此被广泛用于心内科和神经内科的心脑血管疾病，使用率也偏高。另外，心内科和内分泌科的不合理使用率最高，而中医科和放疗科的不合理使用率较低。外科使用率最高的是骨科，合理性最差的也是骨科，其次是普外科和神经外科。使用率较低的肛肠科合理性相对较高。口腔科、耳鼻喉科和眼科未使用中药注射剂。
2.2 使用不合理情况
在使用中药注射剂1193份病历中，不合理使用556份（46.61%），合理使用率较低。其中单次超剂量用药问题最为突出，共150份（12.57%），其次为溶媒选择不适宜100份（8.38%）、重复用药95份（7.96%）。详见表2。
2.2.1 单次超剂量用药
2017年1-12月，本院部分病历存在中药注射剂超剂量使用情况，黄芪注射液和舒血宁注射液的超剂量使用率高达20.00%、14.67%，见表3。药物使用剂量过大，输注进入人体内后血药浓度过高，超过治疗窗浓度范围即可引起毒性反应。超剂量使用是不良反应发生的重要因素。超量使用不仅易致药物不良反应发生，且易造成体内蓄积而引起药物依赖性，并加重患者经济负担。有报道，黄芪注射液致过敏性休克与剂量有一定的关联性[2]，舒血宁注射液剂量越大越易发生静脉炎[3]。另外，对肝肾功能降低及代谢缓慢的患者，应慎用药品说明书规定的最高限量，以减小药物浓度。
2.2.2 溶媒选择不当
中药注射剂成分复杂，其溶液的稳定性及不溶性微粒数受pH值及氧化、缩合、水解反应等因素影响。当中药注射剂中有机大分子与含有离子成分的溶媒配伍后会发生盐析，增加了不溶性微粒数量，易引起微血管阻塞，造成缺血、坏死等[4];还可能引起过敏反应和热原反应[5]。
在本院现有的中药注射剂推荐只可用0.9%氯化钠注射液稀释后应用的品种有复方苦参注射液、注射用红花黄色素、灯盏细辛注射液等，只可用葡萄糖注射液稀释后应用的品种有红花注射液、舒血宁注射液等。从表4可以看出，复方苦参注射液选用5%葡萄糖注射液稀释后应用的不合理率高达37%，本院是以肿瘤为特色的综合医院，肿瘤患者人数较多，复方苦参注射液具有抗肿瘤、镇痛、止血、提高免疫功能等作用，对轻度癌痛疗效确切而被广泛应用。其次是丹红注射液选用0.9%氯化钠注射液作为溶媒，不合理率为22%，研究表明，丹红注射液采用5%葡萄糖注射液稀释，其不溶性微粒明显少于用0.9%氯化钠注射液稀释[6]。此外，还有中药注射剂选用林格氏液作为溶媒。药品说明书中规定的溶媒是做稳定实验的结果，严格按说明书选择溶媒可减少不良反应的发生。
2.2.3 重复用药
根据《中成药临床应用指导原则》（国中医药医政发〔2010〕30号），中药注射剂联合使用应遵循主治功效互补及增效减毒、无配伍禁忌的原则，功效相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用。但本次医嘱点评发现，临床医师在使用中药注射剂时常忽略其所含成分，导致相同成分或作用类似的药物联合应用。如冠心病患者同时给予丹红注射液、丹参川芎嗪注射液和丹香冠心注射液，三者含有相同成分丹参，均有活血化瘀、改善微循环功效;休克患者同时给予参附注射液和参麦注射液，两者均含有红参，均具有益气固脱的作用。
重复用药不仅无法增强疗效，还增加患者经济负担及医疗事故发生率。如舒血宁注射液与银杏达莫注射液联用引发患者剧烈头痛，分析原因除了与制剂因素、个体差异有关外，2种注射剂均含有银杏总黄酮和银杏内酯，联用增加了银杏叶提取物的使用剂量，导致脑血管通透性增加，颅内压升高，从而引发剧烈头痛[7];冠心宁注射液与丹参川芎嗪注射液联用引起瘙痒、皮疹等过敏反应，2种注射液均含有丹参素和川芎嗪，作用功效相似，而川芎嗪具有嘧啶环结构，抗原性较强，静脉给药后加快药物对机体免疫系统刺激，从而引发过敏反应[8]。
另外，成分相同或相近的品种，虽然功效不完全相同，但联用后会导致某一成分使用量加大，可能超出发挥治疗作用的安全剂量，从而导致不良反应的发生。详见表5。
2.2.4 配制浓度不适宜
中药注射剂浓度与微粒呈正比关系，微粒数随药物浓度而变化。本次医嘱点评发现，临床常出现随意减少溶媒剂量而使药物浓度过高。如冠心宁注射液、舒血宁注射液、丹参川芎嗪注射液、生脉注射液等均存在溶媒剂量偏小。溶媒用量过少，随着药液浓度增加，溶液中不溶性微粒也随之增加[9]。倘若微粒数超标，尤其不溶性微粒过多，会导致局部血管堵塞、静脉炎、热原样反应等不良反应。临床上，若输注进入体内后血药浓度过高，一旦超过治疗窗浓度范围即可引起毒性反应[10]。因此，建议临床医师若无特殊理由，中药注射剂应按照药品说明书推荐的剂量、调配要求、给药速度正确使用。见表6。
2.2.5 超疗程用药
由于中药注射剂成分复杂等原因，若长期连续使用，易引发不良反应。特别是具有毒性或在体内代谢缓慢的药物，易致体内蓄积中毒或产生药物依赖性，给患者造成安全隐患。本次医嘱点评发现，本院中药注射剂应用存在疗程过长情况，如康艾注射液规定疗程为30 d，但部分病历使用长达50 d;肾康注射液规定疗程是28 d，抽样病历有13例连续使用长达30～41 d;复方苦参注射液规定全身用药总量200 mL为1个疗程，一般可连续使用2～3个疗程，部分病例连续使用高达750 mL等。见表7。给药剂量过大、用药时间过长是导致不良反应发生的一个不可忽视的因素。长时间、大剂量使用易引起药物体内蓄积，影响肝肾功能[11]。根据《中成药临床应用指导原则》（国中医药医政发〔2010〕30号）规定，对老年人等特殊患者，应注意用药方案，采用合理疗程，避免超疗程用药，如确因疾病治疗需要长期使用者，应在每疗程间有一定的时间间隔。
2.2.6 适应症不适宜
超适应症用药是指药物治疗范围超出药品说明书适应症或功能主治。本次医嘱点评发现，部分医生尤其骨科医生习惯术后给予患者输注红花注射液。按照药品说明书，红花注射液主要用于闭塞性脑血管疾病、冠心病、脉管炎，并不推荐用于术后患者;脉络宁注射液用于低血壓患者，但根据药品说明书，本品含有牛膝、玄参而具滋阴补肾、引血下行之力，更适于阴虚阳亢高血压患者;还有医生给予诊断为消化道炎性病变患者输注血栓通，但其功能为活血化瘀，对消化道炎症并无治疗效果。
另外，部分病历医嘱给予慢性肝炎、肝硬化患者输注茵栀黄注射液，但本品更适宜肝炎活动期湿热内蕴患者，慢性肝炎兼气虚者建议选用性味甘温益气的黄芪注射液等[12]。根据《中成药临床应用指导原则》（国中医药医政发〔2010〕30号）规定，中药注射剂使用时，应严格按照药品说明书规定的功能主治辨证施药，禁止超功能主治用药。药品说明书所标明的适应症是经过临床试验论证、具备循证医学依据的，如果将中药注射剂用于治疗超说明书的疾病，将存在不可预知的安全隐患。
2.2.7 禁忌症用药
本次点评中发现，受“中药无不良反应”思想的影响，部分医生对药品说明书掌握不够，存在禁忌症用药情况。如给凝血酶原时间偏长（18 s）和凝血酶时间偏长（20 s）患者开具红花注射液，按照药品说明书，凝血功能不正常者禁用本品;又如给予丙氨酸氨基转移酶高于正常值4倍（181 U/L）和肾小球滤过率<30 mL/min（28.3 mL/min）患者输注苦碟子注射液，依药品说明书，严重肝肾损伤患者禁用本品等。详见表9。
3 小结
综上所述，本院中药注射剂使用比例较高，应用范围广，且多由西医医师开具处方，使用上存在不合理之处，因此，医院需进一步加强管理，临床医师亦须加强学习。笔者建议：①医院管理部门严格按照药品说明书、《中成药临床应用指导原则》（国中医药医政发〔2010〕30号）等，制定中药注射剂临床用药指南与临床用药管理制度;②定期组织全院临床医师进行中药注射剂合理用药培训;③落实药师审方、处方/医嘱点评、不合理用药干预制度;④临床医师应严格执行《中药注射剂临床使用基本原则》（卫医政发〔2008〕71号），按照药品说明书结合中医辨证理论规范用药;⑤加强中药注射剂药物不良反应监测，及时总结并在医院内网发布;⑥完善医院信息系统功能设置;⑦落实奖惩措施，每个月点评结果及时与临床医师进行沟通反馈，并将不合理用药与各科室绩效挂钩;⑧2种及其以上的中药注射剂联合使用需填报会诊申请单，经中医科会诊后方可使用等。
总之，今后临床药师需继续提高自身专业素质和责任心，加强与临床医师沟通协作，促进中药注射剂的合理使用，提高患者用药的安全性、有效性和经济性。
参考文献：
[1] 国家药典委员会.中华人民共和国药典：一部[M].北京：中国医药科技出版社，2015：附录13.
[2] 戈长征，任贻军，张宏琳，等.21例黄芪注射液致过敏性休克文献分析[J].中医药导报，2011，17（10）：88-89.
[3] 杨薇，向永洋，谢雁鸣，等.舒血宁注射液临床不良反应特征及预警信号探测研究[J].中国中药杂志，2013，38（18）：3013-3018.
[4] 李荣，蒋英蓝，曾敬怀，等.中药注射剂发生不良反应的相关性研究进展[J].中成药，2013，35（5）：1059-1061.
[5] 呼梅，高群，谈静，等.中药注射液与输液配伍的稳定性研究概述[J].中国中医药信息杂志，2008，15（5）：102-104.
[6] 龚建华，孔凡有.丹红注射液与不同溶媒配伍时不溶性微粒及pH值的变化[J].现代诊断与治疗，2012，23（10）：1674-1675.
[7] 左文，李江，李婷.某院活血化瘀类中药注射剂不合理联用情况与分析[J].中国医院药学杂志，2017，37（21）：2193-2196.
[8] 李蓓.56例丹参川芎嗪注射液不良反应/事件分析[J].中國药物评价， 2013，30（3）：159-160.
[9] 郑雪.4种常用中药注射液不同浓度对不溶性微粒的影响[J].中国药师，2017，20（2）：374-376.
[10] 张奇兵，袁琚，赵寿宁.我院干预前后中药注射剂使用合理性分析[J].中国药房，2015，26（8）：1030-1032.
[11] 张颖.97例中药注射剂不良反应/事件分析[J].中国药物警戒，2011， 8（8）：498-500.
[12] 刘治军，陈頔，谭玲.基于某院2012-2014年度中药注射剂临床应用情况探讨中药注射剂的合理应用和监管[J].中国药学杂志，2015， 50（18）：1648-1652.
（收稿日期：2018-09-18）
（修回日期：2018-12-08;编辑：梅智胜）
