朱林平 李侠 刘岩 曹旭焱 刘长玉 杜武勋
摘要：于志強教授是天津中医药大学第二附属医院主任医师，长期从事中医心内科医、教、研工作，擅长治疗心系疾病，取法先贤医家诸论并结合数十年临证经验，提出“郁滞论”学术思想，并认为气、血、痰、火、食、湿之郁皆可致不寐。本文简述于教授“郁滞论”思想及临床最常见之肝郁（合火、痰、瘀）致不寐的分型证治，并结合案例加以说明。
关键词：名医经验;于志强;郁滞论;不寐
中图分类号：R256.23 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2020）03-0099-03
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201810230
Experience of Yu Zhiqiang in Diagnosing and Treating Insomniabased on Stagnation Theory
ZHU Linping1， LI Xia2， LIU Yan1， CAO Xuyan1， LIU Changyu1， DU Wuxun1
1. The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300250， China;2. Tianjin Hedong Chunhua Street Community Health Service Center， Tianjin 300011， China
Abstract： Professor Yu Zhiqiang， the chief physician of the Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， has been engaged in medical treatment， teaching and scientific research of TCM cardiology for a long time， and is good at treating various heart disease. He summed up the views of ancient TCM practitioners and combined decades of clinical experience， and put forward the academic thinking of “stagnation theory”. He also believed that “six depression” - qi， blood， phlegm， fire， food and dampness depression could cause insomnia. This article briefly described Professor Yus “stagnation theory” and the most common type of liver stagnation （combined with fire， phlegm， stasis） leading to insomnia， and illustrated by combining with medical cases.
Keywords： experience of famous doctors; Yu Zhiqiang; stagnation theory; insomnia
于志强教授是天津中医药大学第二附属医院主任医师，国家中医药管理局第四、五、六批名老中医药专家经验继承工作指导老师，长期从事中医心内科医、教、研工作，学验俱丰，其取法先贤并结合数十年临证经验，提出“郁滞论”学术思想[1]，重视气机升降理论及“气血津液辨证”[2]，擅长治疗心系疾病等。笔者随侍临证，对于师治疗胸痹、眩晕、不寐等每有所得，兹就于师“郁滞论”思想及其用于辨治不寐经验介绍如下。
1 “郁滞论”思想
五郁之说是《内经》五运六气学说的重要组成部分，主要论述了“五气之郁”，奠定了“郁滞论”的理论基础[3]。《素问·六元正纪大论篇》有“五常之气，太过不及，其发异也”及“郁极乃发，待时而作”，提出并阐明了木郁、火郁、土郁、金郁、水郁五气之郁的发病机理和致病特点[4]，确立了“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的证治法则。其后，《丹溪心法·六郁》加以发挥，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，据此提出“六郁”之说，包括气、血、痰、热（火）、食、湿之郁，认为气郁为六郁之关键[5]。《医碥·郁》注曰：“丹溪分六郁……大要以理气为主，盖气滞则血亦滞，而饮食不行，痰湿停积，郁而成火，气行则数者皆行，故所重在气，不易之理也。”《金匮钩玄》曰：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化失常，六郁之病见矣。”龚廷贤曰：“故人之诸病，多生于六郁。盖五郁者，金木水火土泄达折发夺之义是也，六郁者，气血痰湿食热聚而不得发越。”《叶选医衡》有“夫郁者，闭结凝滞瘀蓄抑遏之总名，《内经》五郁，以运气言也。丹溪六郁，以病因言也”。总之，从《内经》之五郁论，到丹溪的六郁论，及后世诸医家对于“郁”的认识，反映了历代医家“郁滞论”思想的逐步认识和深化的过程[6]。据此，于师提出“诸般郁滞，以气郁为先，而后有水液之郁，久之则生血络之郁，郁滞由无形而生有形;而诸般有形之郁滞，又阻滞气机之通道，加重气机之凝滞，则气郁更甚”之“郁滞论”学术思想。
2 “郁滞论”在不寐辨治中的运用
于师认为，“郁滞”包括“无形之郁”和“有形之郁”，且百病皆以“无形之郁”为先，继以“有形之郁”从之。“无形之郁”以气郁为首，进而衍生为火郁、寒郁、情志之郁等;“有形之郁”以痰郁、湿郁、饮郁、浊郁、食郁、血郁、络郁等为主。病之所生，多与“郁滞”相关，此“郁滞”囊括所有关于气血津液运行输布的失常，既是致病因素，又是病理产物。在诸郁之中，又以气机之郁为先导及核心。故于师临证每“以开郁为先务”，倡导“宣通郁滞，调气为先”的“调和平衡观”。
一般认为，不寐乃气血、脏腑、阴阳失衡，并责之于心神被扰，心肾不交，阴阳失调致心神不安。《临证指南医案·不寐》认为“不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致”，而《医宗必读》谓：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”《景岳全书》：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”
于师认为，“六郁”皆可致不寐，气、血、痰、火、食、湿郁引起阴阳失调，阳不入阴而不寐;然气为先导，气若怫郁，诸郁皆可随至。①气郁之因：《不居集》有“愤愤过极，肝气上冲，邪气郁闭，烦闷不得眠也”;②血郁之因：《医林改错》“不寐一症乃气滞血瘀”，“卧而不寐，若宁神补血法治之不愈，此方（血府逐瘀汤）若神”;③痰郁之因：《古今医统大全·不寐候》“思虑过伤，心炽痰郁，而致不寐者多矣”，《医碥·杂症》载“若痰居于心，卧则神不能归而不眠”，《血证论·卧寐》提出“若痰浊在内，扰其肝致不眠，温胆汤主之”;④热郁之因：《诸病源候论》“神烦不得寐，心热也”，《医效密传·不得眠》有“热病邪热盛，神不清，故不眠”之说;⑤食郁之因：《素问·逆调论篇》有“胃不和则卧不安”，不寐而胃闻声，乃阳明气逆矣，胃气逆不能守其行，遂不寐矣，《医学心悟·不得卧》“若胃不和而不寐，脘腹饱满，乃食滞矣”;⑥湿郁之因：《张氏医通·不得卧》曰：“情志不遂，多生湿化饮。饮结于内……则血不归于肝，故不能眠。”据此，于师总结临床最常见之肝郁（合火、痰、瘀）致不寐，其证治如下。
2.1 肝郁化火，扰动神魂
本型乃肝郁化火或暴怒伤肝，肝火内扰，魂神不能守舍。证见少寐，心烦，性情急躁，口干口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦而略数。治以疏肝解郁、清肝泻火，方用清肝还魂煎（柴胡，牡丹皮，栀子，黄连，郁金，白芍，乌梅，苦丁茶，合欢皮，珍珠母）。
2.2 肝郁化火，痰阻魂离
本型乃肝郁化火，灼液成痰，痰火内扰，肝魂离舍。证见失眠少寐，易怒心烦，胸闷口苦，痰多恶呕，舌质红，苔黄腻，脉象弦滑或弦滑而数。法以清肝泻火、涤痰安魂，方用双夏温胆汤（半夏，夏枯草，陈皮，茯苓，竹茹，枳壳，黄连，珍珠母，远志，石菖蒲，甘草）。
2.3 肝郁血瘀，魂神不归
本型乃肝气郁滞日久，入络入血，魂神离舍不归。证见长期不寐，精神抑郁，胸胁疼痛，善太息，面色晦黯，舌黯或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉弦而涩。治以疏肝解郁、活血安魂，方宜选化瘀还魂煎（柴胡，当归，川芎，赤芍，生地黄，枳壳，桔梗，牛膝，郁金，合欢皮，珍珠母，桃仁，红花）。
3 典型病例
案例1：患者，男，56岁，2011年2月8日就诊。1月前，患者与家人发生争吵后出现失眠、心烦等症，且症状逐渐加重。刻下：夜间难以入睡，多梦易醒，每日睡眠时间少于5 h，性情急躁，心烦不安，心悸阵作，口干口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦而略数。证属肝郁化火，魂不守舍。治以疏肝解郁、清肝泻火。方以清肝还魂煎加减：柴胡10 g，牡丹皮10 g，栀子10 g，黄连10 g，郁金10 g，白芍10 g，烏梅10 g，苦丁茶10 g，合欢皮15 g，珍珠母（先煎）30 g，龙齿（先煎）30 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
2011年2月15日二诊：患者入睡较前改善，多梦易醒情况减轻，心烦心悸好转，舌淡红，苔薄黄，脉弦。守方继服7剂。
2011年2月22日三诊：患者每日睡眠时间不少于6 h，余无不适，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。守方继服10剂善后。
按：本案肝郁气滞是病机基础，肝阴不足、肝火旺盛是不寐加重的重要因素。因不寐迁延不愈，情志不畅，气机不调，易形成“肝郁-不寐-肝郁”恶性循环，故于师方选清肝还魂煎，乃化肝煎加减而成。方中柴胡、郁金疏肝解郁;牡丹皮、栀子、苦丁茶清泻肝经郁火而除烦;黄连清心经之火，乃“实则泻其子”之意;白芍、乌梅酸泻肝木，养肝柔肝，以防肝经郁火，耗伤肝阴;合欢皮安神解郁，具有较强镇静作用;珍珠母咸寒，入肝、心二经，具有清肝潜阳、镇心安神作用，《本草纲目》“珍珠母，安魂魄，止遗精、白浊”;龙齿镇心定悸。
案例2：患者，女，53岁，2013年10月18日就诊。近3年来睡眠不佳，多梦易醒，常服用“百乐眠”“安定”等。近半年症状加重，每晚睡眠3～4 h，曾经中西药治疗，效不佳。刻下：失眠多梦，胸闷憋气，善太息，心中懊憹，面色晦黯，舌黯有瘀点，苔薄黄，脉弦滑。证属肝郁血瘀夹火，魂神不归。治以清肝解郁、活血安魂为法。方以化瘀还魂煎加减：柴胡10 g，当归10 g，川芎10 g，赤芍10 g，生地黃10 g，枳壳10 g，桔梗10 g，牛膝10 g，桃仁10 g，红花10 g，合欢皮15 g，栀子10 g，淡豆豉10 g，珍珠母（先煎）30 g，三七粉（冲）3 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
2013年10月25日二诊：患者每晚能入寐5～6 h，多梦好转，大便干、两三日一行，舌黯，苔黄，脉弦滑。守方加大黄（后下）10 g，继服10剂。
2013年11月4日三诊：患者失眠明显改善，余症减轻。守方继服10剂善后。
按：本案乃肝郁血瘀夹火，魂神被扰不归之证，故治以清肝解郁、活血安魂，于师以化瘀还魂煎加减治疗，疗效甚佳。本方乃血府逐瘀汤合栀子豉汤加合欢皮、珍珠母等安神之品而成。方中桃仁、赤芍、红花、川芎活血祛瘀，配当归、生地黄活血养血，使瘀去而不伤血;柴胡、枳壳疏肝理气，使气行则血行;牛膝破瘀通经，引瘀血下行;桔梗入肺经，载药上行;栀子味苦性寒，泄热除烦，降中有宣，淡豆豉体轻气寒，升散调中，宣中有降，二药相合，共奏清热除烦之功;合欢皮疏肝解郁、养阴安神;珍珠母平肝潜阳、镇心安神。诸药合用，瘀血得除，火郁得清，神魂自安。
参考文献：
[1] 刘岩，于志强，刘长玉.于志强“郁滞论”思想探源及解析[J].河南中医，2017，37（9）：1522-1525.
[2] 朱林平，李侠，刘岩，等.全国名老中医于志强教授学术思想浅析[J].天津中医药，2017，34（2）：86-88.
[3] 司鹏飞，李成卫，王庆国.基于知识考古学的中医郁证理论演变分析[J].中华中医药杂志，2014，29（4）：982-985.
[4] 畅洪昇，段晓华，梁吉春，等.中医郁证学说源流探析[J].北京中医药大学学报，2011，34（10）：653-658，661.
[5] 蒋健.郁证发微（一）——郁证形态论[J].上海中医药杂志，2015，49（8）：4-7.
[6] 方跃坤，李悦伟，董玉山，等.论中医郁证理论[J].辽宁中医药大学学报，2014，16（6）：166-168.
（收稿日期：2018-10-20）
（修回日期：2019-09-06;编辑：梅智胜）
