熊凯 吴志瑛
[摘要]目的 探讨高龄骨科患者应用不同麻醉方法对术后短期认知功能的影响。方法 选择2014年1月～2017年1月在我院进行骨科手术的58例高龄患者，按照不同的麻醉方法分为腰硬联合麻醉（CSEA）组（n=30）与全身麻醉（GA）组（n=28）。记录两组患者麻醉后6、12、24、72 h的认知能力，观察麻醉前后的血压（BP）、心率（HR）的变化，并比较术后认知功能障碍（POCD）的发生情况。结果 CSEA组麻醉后6、12 h的MMSE评分与麻醉前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。GA组麻醉后6、12、24 h的MMSE评分与麻醉前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。CSEA组麻醉后24 h的MMSE评分与GA组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者麻醉前后的BP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）。CSEA组麻醉后的POCD发生率均低于GA组，两组麻醉后6、12 h的POCD发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腰硬联合麻醉方式对高龄骨科手术患者的短期认知功能明显小于全身麻醉，副作用相对较小。
[关键词]高龄骨科；腰硬联合麻醉；全身麻醉；认知功能
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）11（b）-0115-04
[Abstract]Objective To investigate the effect of different anesthesia methods on short-term cognitive function in elderly patients with department of orthopedics.Methods 58 elderly patients undergoing department of orthopedics surgery from January 2014 to January 2017 were divided into the combined spinal anesthesia （CSEA） group （n=30） and the general anesthesia （GA） group （n=28） according to different anesthesia methods.The cognitive ability of the two groups of patients after anesthesia 6，12，24，72 h were recorded.The changes of blood pressure （BP） and heart rate （HR） before and after anesthesia were observed，and the occurrence of post operative cognitive dysfunction （POCD） was compared.Results The MMSE scores of 6，12 h after anesthesia were compared with those before anesthesia in group CSEA，the difference was statistically significant （P<0.05）.The MMSE scores of 6，12，24 h after anesthesia were compared with those before anesthesia in group GA，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The MMSE score of the 24 h in group CSEA and the GA group after anesthesia were statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in the level of BP and HR between the two groups before and after anesthesia （P>0.05）.The incidence of POCD after anesthesia in group CSEA was lower than that in group GA，and the difference of POCD between two groups of 6，12 h after anesthesia was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The short-term cognitive function of combined spinal anesthesia in elderly department of orthopedics patients is significantly less than general anesthesia，and the side effects are relatively small.
[Key words]Alderly department of orthopedics；Combined spinal anesthesia；General anesthesia；Cognitive function
術后认知功能障碍（post operative cognitive dysfunction，POCD）属于中枢神经系统的常见并发症，一般是临床手术完成后患者在恢复期发生认知功能变化，主要有精神焦虑、思维错乱、记忆受损及人格改变等表现[1-2]。POCD易发生于高龄人群，特别是高龄骨科患者术后即使未出现智力障碍、记忆力减弱，也较难集中注意力[3-4]。本研究选取我院开展骨科大手术治疗的58例高龄患者（年龄≥65）作为研究对象，采用不同的麻醉方法进行治疗，旨在探讨不同麻醉方法对高龄骨科患者的认知功能影响，现报道如下。endprint
1资料与方法
1.1一般资料
选择2014年1月～2017年1月在我院进行股骨骨折切复内固定术及髋、膝关节置换术的58例老年高龄患者（年龄>65岁）作为研究对象，参照美国麻醉医师协会（ASA）的患者病情与手术风险分级[5]，均分为Ⅰ、Ⅱ級和Ⅲ级。按照不同的麻醉方法，将所有入选对象分为腰硬联合麻醉（combined spinal anesthesia，CSEA）组（30例）与全身麻醉（general anesthesia，GA）组（28例）。CSEA组中，男12例，女18例；年龄65～92岁，平均（78.5±13.5）岁；体重（51.3±11.4）kg；身高（172.8±6.5）cm；股骨骨折切开复内固定术8例，髋关节置换术5例，股骨头置换术17例。GA组中，男12例，女16例；年龄65～86岁，年龄（75.5±10.5）岁；体重（50.7±10.5）kg；身高（173.3±6.8）cm；股骨骨折切开复内固定术8例，髋关节置换术5例，股骨头置换术15例。纳入标准：术前精神意识正常、符合骨科手术适应证、签署知情同意书并自愿参加者。排除标准：合并免疫系统疾病、多种急慢性疾病、严重精神疾病、语言听力障碍等不符合纳入条件者[6]。本研究经我院医学伦理委员会批准，两组患者的性别、年龄、身高、体重、手术方式等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
在手术开始前，常规监测两组患者的生命体征情况，并使患者的静脉通路开放，使用1.5 mg/kg异丙酚（英国阿斯利康公司，批号：FD068）、0.05 mg/kg咪唑安定（恩华药业公司，批号：051105）、3 mg/kg芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20080601）进行麻醉诱导。GA组患者诱导完成后进行气管插管，再与麻醉呼吸机连接开始机械通气，术中采用复合麻醉法，静脉连续泵注2 mg/kg异丙酚，同时气管导管吸入2%异氟醚（华瑞制药有限公司，批号：050917），术毕时使用含0.1～0.2 μg/（kg·min）芬太尼的镇痛泵持续进行镇痛2 d。CSEA组于腰椎第3～4间隙穿刺并置入硬膜外导管，蛛网膜下腔给予5～7.5 mg盐酸布比卡因 （0.5%，湖南科伦制药有限公司，国药准字 H43021411），监测15 min后，若麻醉平面未满足手术要求，则硬膜外腔追加3～5 ml盐酸罗哌卡因（0.596%，浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字 H20163208），同样术毕时使用含0.1～0.2 μg/（kg·min）芬太尼的镇痛泵持续进行镇痛2 d，切记麻醉平面保持在第10胸椎以下。
1.3评价标准
采用简易精神状况检测（MMSE）量表[7]，通过直接询问方式，对患者的认知功能进行评分，每次评测时间控制在5～10 min，其中MMSE标准量表包括19个项目，总共有30个问题，答对每个问题得1分，答错问题0分，总分30分，得分<27分为认知功能障碍，27～30分为正常水平。记录两组患者麻醉后6、12、24、72 h的认知能力，观察麻醉前后的血压（BP）、心率（HR）变化，并比较POCD的发生情况。
1.4统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者认知功能MMSE评分的比较
CSEA组患者麻醉后6、12 h与麻醉诱导前的MMSE评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。GA组患者麻醉后6、12、24 h与麻醉诱导前的MMSE评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。CSEA组患者麻醉后24 h与GA组的MMSE评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2两组患者麻醉前后BP、HR的比较
两组患者麻醉前后的BP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
2.3两组麻醉后POCD发生情况的比较
CSEA组麻醉后POCD的发生例数均少于GA组，其中两组麻醉后6 h、12 h的POCD发生情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
3讨论
随着人口老龄化的增加，我国正面临严峻的人口健康问题，尤其是高龄人群的各项系统逐渐衰弱，容易受到心血管疾病和中枢神经系统疾病的伤害[8-9]。由于高龄患者的身体功能衰退，造成心血管系统调节功能变弱。当高龄患者接受骨科手术时，身体麻醉后血流动力学出现很大波动，引发多种心脑血管病，严重时导致患者死亡，影响老年患者的晚期生活质量[10-11]，特别是在手术过程中，患者的中枢神经对使用的麻醉药物特别敏感，受外界刺激的适应功能减弱，极易出现术后谵妄及认知功能障碍等，干扰手术的顺利开展，威胁患者的生命安全[12]。
近年来，高龄患者接受全身麻醉骨科手术后的POCD发生率较高，引起患者语言功能、记忆效果、判断能力大幅减退，是手术后的常见并发症之一[13]。目前，POCD的发病机制尚未清楚，可能与年龄、麻醉方法、手术创伤、应激种类等因素有关[14-17]。其中，麻醉方式可作为一个独立因素进行预测，观察两者之间是否存在相关性[18]。在本次研究中，对高龄骨科手术患者采取不同的麻醉方式，并观察两组患者麻醉后6、12、24、72 h的认知能力，比较POCD的发生情况，结果显示，两组麻醉后一段时间与麻醉前的MMSE评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），而CSEA组麻醉后24 h的MMSE评分与GA组比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示腰硬联合麻醉对短期认知功能的影响作用较小，而全身麻醉的影响作用较大，长时间后两种麻醉方式的影响相差不大。两组患者麻醉前后的血压、心率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示两种麻醉方式对患者的血压、心率影响无区别，同时说明两项指标的变化与认知功能无关。此外，腰硬联合麻醉后POCD的发生率均低于全身麻醉患者，提示腰硬联合麻醉方式对高龄患者出现POCD的影响相对较小。endprint
综上所述，腰硬联合麻醉方式对高龄骨科手术患者短期认知功能的影响明显小于全身麻醉，副作用相对较小，同时，根据高龄患者的身体特点，采用针对性的预防方式，可减少高龄骨科手术患者POCD的发生率，保障患者的生活質量。
[参考文献]
[1]马臻杰，李钊伟.右美托咪定复合丙泊酚全凭静脉麻醉对老年骨科手术患者术后康复期的影响[J].中国老年学杂志，2015，35（7）：1831-1832.
[2]王建珍，王安硈，张姗，等.不同麻醉方法对骨科老年患者血管性血友病因子、纤维蛋白原、凝血酶抗凝血酶复合物和 C-二聚体的影响[J].上海医学，2014，37（8）：673-677.
[3]Silbert B，Evered L，Scott D A，et al.Preexisting cognitive impairment is associated with postoperative cognitive dysfunction after hip joint replacement surgery[J].Anesthesiology，2015，122（6）：1224-1234.
[4]周红梅，邓龙蛟，李水英，等.MoCA和MMSE在老年患者不同麻醉方式下肢骨科手术后认知功能评估中的应用比较[J].山东医药，2016，56（16）：57-59.
[5]韩建锋，张树泉.不同麻醉方式对老年骨科手术后患者短期认知功能的影响[J].中国老年学杂志，2014，34（19）：5597-5598.
[6]闫彩云，徐惠青，徐璟琦，等.氟比洛芬酯超前镇痛对下肢骨科手术老年患者术后认知功能及白细胞水平的影响[J].广东医学，2017，38（6）：952-954.
[7]Sprung J，Roberts RO，Weingarten TN，et al.Postoperative delirium in elderly patients is associated with subsequent cognitive impairment[J].Brit J Anaesth，2017，119（2）：316-323.
[8]刘喆，周勇，张军，等.不同麻醉方式对老年手术患者术后感染率及疼痛状态的影响比较[J].中华医院感染学杂志，2017，27（1）：172-174.
[9]陈琛，徐光红，李元海.麻醉与老年患者术后认知功能障碍的研究进展[J].安徽医科大学学报，2014，49（1）：133-136.
[10]李友安，吴勇.老年下肢关节置换及植入物内固定治疗中应用罗哌卡因腰椎及硬膜外联合麻醉的优势[J].中国组织工程研究，2016，20（9）：1227-1233.
[11]Dokkedal U，Hansen TG，Rasmussen LS，et al.Cognitive functioning after surgery in middle-aged and elderly Danish twins[J].Anesthesiology，2016，124（2）：312-321.
[12]车润平，田辉，艾登斌.依达拉奉预处理对全身麻醉骨科手术老年患者术后认知功能障碍的影响[J].山东医药，2015，55（30）：80-81.
[13]郭红利，张先杰，周裕凯，等.不同麻醉药物对老年骨科手术患者术后认知功能的影响及其机制[J].中国医院药学杂志，2017，37（7）：643-646.
[14]田阿勇，王以亮，马虹.全身麻醉复合硬膜外麻醉对老年男性患者术后早期认知功能的影响[J].中国医科大学学报，2014，43（3）：252-254.
[15]康雅琴.老年患者髋关节置换术后早期认知功能障碍的因素分析[J].中国医药科学，2015，5（21）：199-202.
[16]余锋.七氟烷联合瑞芬太尼对麻醉后认知功能影响[J].中国医药科学，2015，5（23）：149-151.
[17]沈阳.咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定麻醉对髋关节置换术老年患者术后认知功能障碍的影响[J].中国医药科学，2016，6（15）：152-155.
[18]胡海燕，郑羡河，王林.右美托咪定对老年骨科患者术后认知功能的影响[J].上海医学，2014，37（6）：525-527.
（收稿日期：2017-10-09 本文编辑：祁海文）endprint
