刘麟+胡宇慧+刘琮+谭卫群
[摘要]目的 探讨儿童肺炎支原体（MP）感染相关性心包炎的发病机制、临床表现、诊治要点以及预后。方法 回顾性性分析2009年2月～2017年3月我院收治的15例肺炎支原体感染相关性心包炎患儿的临床表现、辅助检查、治疗经过和转归。结果 15例患儿中女童（9例）多于男童（6例），占我院同期因支原體感染住院患儿的1.9%（15/785）。平均发病年龄为7.66岁（11个月～12岁）；临床表现多样，93.3%（14/15例）的患儿存在呼吸道感染表现，33.3%（5/15）例患儿同时合并神经系统症状。血清MP抗体阳性检出率为100%，血清MP DNA检出率为86.7%（13/15例），而心包穿刺液MP DNA检出率为0（0/7例）。心电图异常达93.3%（14/15例）；心包积液以少-中量为主（12/15例），少量积液6例，中量积液6例，大量积液3例；所有患儿均以抗支原体治疗，7例患儿经心包穿刺引流，临床症状改善，心包积液吸收，随防无缩窄性心包炎发生。结论 MP感染相关性心包炎是MP感染的少见肺外表现，部分患儿伴有神经系统症状，超声心动图和血清MP抗体对此病的诊断价值较大，经过合理治疗预后良好。
[关键词]肺炎支原体；心包积液；超声心动图；儿童
[中图分类号] R725.631 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）09（b）-0083-04
Clinical analysis of pericarditis associated with Mycoplasma Pneumoniae infection in children
LIU Lin HU Yu-hui LIU Cong TAN Wei-qun
Department of Cardiology，Shenzhen Children′s Hospital，Guangdong Province，Shenzhen 518026，China
[Abstract]Objective To explore the mechanism，clinical manifestations，treatment and prognosis of pericarditis associated with Mycoplasma Pneumoniae （MP） infection in children.Methods Data of 15 cases suffered from pericarditis associated with MP infection from February 2009 to March 2017，including clinical manifestations，laboratory examinations，treatment and prognosis were collected and analyzed retrospectively.Results There were more girls （9 cases） than boys （6 cases） in this study，accounted for 1.9% （15/785） of hospitalized children with mycoplasma pneumoniae infection.The mean age was 7.66 years （11 months to 12 years old）.There was diversity in clinical manifestations，93.3% （14/15 cases） of the patients had symptoms of respiratory tract infection，33.3% （5/15 cases） had neurological symptoms.The serum MP antibody was positive in all patients，the serum MP DNA was detected in 86.7% patients.However，MP DNA was negative in pericardial fluid in all patients.Abnormal ECG was found in 14 cases （93.3%）；Echocardiogram revealed mild pericardial effusions in 6 cases，moderate pericardial effusions in 6 cases，massive pericardial effusions in 3 cases.All patients were treated with anti-MP therapy，7 cases received additional pericardial puncture and drainage，all patients′ symptoms improved greatly，and pericardial effusions decreased significantly.No one had constrictive pericarditis in the follow up.Conclusion Pericarditis is a rare extrapulmonary manifestation of MP infection in children.Some patients have neurological symptoms.Echocardiography and serum MP antibodies are of great value in the diagnosis of this disease.Generally speaking，the prognosis is good after apropriate treatment.endprint
[Key words]Mycoplasma Pneumoniae；Pericarditis；Echocardiography；Child
肺炎支原体（Mycoplasma Pneumoniae，MP）是学龄期以及学龄前期儿童社区获得性肺炎的主要病原体之一。除呼吸系统外，MP感染可累积其他系统，如神经系统、心血管系统、血液系统等[1]，导致肺外表现。MP感染相关性心包炎是MP感染少见的肺外表现，发病率占MP感染患者的1%～5%[2]。由于该病发病率不高，表现多样，部分儿科医师对其认识不足，可能导致误诊。本研究就15例MP感染相关性心包炎病例资料进行总结分析，并复习相关文献，旨在探讨其发病机制、临床特点和诊治要点。
1资料与方法
1.1一般资料
2009年2月～2017年3月我院收治的MP感染相关性心包炎患儿15例。其中男6例，女9例；年龄11个月～12岁，平均7.66岁。
1.2纳入及排除标准
纳入标准：①年龄1个月～14岁；②血清MP抗体阳性，双份血清恢复期抗体滴度上升4倍或下降原来的1/4；③超声心动图检查证实心包积液[3]；④既往健康。排除标准：①年龄<1个月或>14岁；②合并除MP之外的病原感染；③合并先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、肿瘤等疾病；④既往有外伤、外科手术、结核感染、结缔组织性疾病等。
1.3研究方法
回顧性分析研究对象的临床资料，包括性别、年龄、临床表现、血液学检查（包括血常规、炎症指标、心肌酶谱、免疫学、病原学）、心电图、超声心动图、心包液检查、治疗和预后。
1.4统计学方法
采用SPSS 14.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 MP感染患儿中心包炎的患病率
15例患儿占我院同期因MP感染住院患儿的1.9%（15/785）。
2.2临床表现
有呼吸道感染表现者14例（93.3%），其中发热13例（86.7%），轻-中度发热10例，高热者3例，平均热程5.7 d；咳嗽8例（57.1%）。有心血管系统表现9例（60.0%），其中心前区疼痛者4例，呼吸困难者6例，颜面浮肿1例。9例患儿中3例心音遥远，4例肝颈征阳性。合并神经系统阳性表现5例（33.3%），头痛呕吐4例，嗜睡1例，其中巴宾斯基征阳性者4例（表1）。
2.3血液学检查结果
2.3.1外周白细胞计数 患儿WBC（4.3～15.6）×109/L，平均为9.4×109/L，中性粒细胞比例为0.45～0.84；以WBC>12×109/L为阳性标准，WBC阳性率为20%（3/15），80%（12/15）的患儿WBC基本正常。
2.3.2炎症指标 所有患儿完善C反应蛋白（CRP）及降钙素原检查，患儿CRP均有不同程度增高，CRP 8.0～43.2 mg/L，平均值21.1 mg/L；以CRP>10 mg/L为阳性标准，阳性率为93.3%（1/15），阴性率为6.7%（1/15），所有患儿降钙素原均在正常范围内（<0.5 mg/ml）。
2.3.3心肌酶谱以自身抗体 心肌酶谱（肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白）：1例（1/15）患儿肌酸激酶同工酶轻度增高（31 U/L），余正常；所有患儿肌钙蛋白均正常。自身抗体：1例（1/15）抗核抗体阳性，3例（3/15）中性粒细胞胞浆抗体阳性。
2.4 MP感染证据
2.4.1血清MP抗体 患儿血清MP抗体阳性检出率为100%。患儿MP IgM抗体滴度1∶80～1∶1280，其中5例1∶80；5例1∶1280，3例1∶320，2例1∶320。IgM效价由1∶80升至1∶320者2例，由1∶1280降至1∶160者1例。
2.4.2血清MP DNA 所有患儿完善血清MP DNA检查：血清MP DNA为3.5×103～7.0×105拷贝/L，MP DNA检出率为86.7%（13/15例）。
2.5心包液检查
7例心包积液患儿均完善了心包液检查（表2）。
2.5.1心包液性质 7例心包液均为渗出液，送检结核抗体及腺苷脱氨酶均阴性，未找到抗酸杆菌及肿瘤细胞；心包液外观为黄色清亮液者71.4%（5/7例），黄色浑浊液者14.3%（1/7例），血性液体者14.3%（1/7例）。
2.5.2心包液WBC计数 WBC计数（7～58）×107/L，平均27.4×107/L，WBC计数>10×107/L者85.7%（6/7）。单核细胞比例>50%者71.4%（5/7例）。
2.5.3心包液MP DNA 7例患儿均未检出心包液MP DNA，检出率为0%（0/7）。
2.6心电图检查
14例患儿存在不同程度的心电图异常改变（93.3%，14/15例）。其中QRS低电压6例（40%），QRS电交替者3例（20%），ST-T波改变者5例（33.3%）。
2.7超声心动图检查
根据超声心动图，心包积液呈大量者3例（20%），中量者6例（40%），少量者6例（40%）。心包积液以中-少量为主（80%，12/15）。
2.8治疗和转归
5例患儿因中-大量心包积液引起压迫症状行心包穿刺置管引流[4]，置管时间4～10 d；2例中量心包积液患儿为明确心包积液诊断行心包穿刺术。明确MP感染后均以红霉素每天20 mg/kg静滴，时间3～7 d，待体温正常后改用每天10 mg/kg阿奇霉素口服3 d，再停4 d，续贯治疗3～4个疗程，总疗程3～4周[5]。3例患儿因伴发神经系统症状在病初以头孢曲松治疗，并辅以甘露醇脱水对症治疗。1例患儿因心包液蛋白含量高，引流不畅为预防心包粘连加用常量甲强龙；1例患儿应用大环内酯类7 d仍发热，加用丙种球蛋白1 g/（kg·d），甲强龙2mg/（kg·d）静滴，共2 d。本组14例患儿用药4～6 d后临床症状明显好转，1例患儿于第7天加用丙种球蛋白及糖皮质激素治疗后明显好转。14例患儿出院前均复查超声心电图，示积液消失11例，积液明显减少4例。出院后15例患儿随访时间3～48个月，平均25个月，无一例复发，未出现缩窄性心包炎等后遗症。endprint
3討论
MP是介于细菌和病毒之间的一种非典型微生物，是儿童呼吸道感染的主要病原之一[6]。MP感染在世界大部分地区均有流行，冬春两季高发，主要经空气飞沫传播，呼吸道感染为最普遍的致病形式，在儿童和青少年中，支原体肺炎占儿童社区获得性肺炎的30%以上[7]。同时，MP感染可以引起多系统的损害，表现出神经系统、消化系统、循环系统等肺外表现[8]。MP感染相关性心包炎是MP感染最严重的肺外并发症之一，发病率为1%～5%[2，9]。
有关MP感染相关心包炎的发病机制有不同的解释，包括MP直接侵犯心包和免疫机制导致的损害学。近年来，在免疫缺陷或心脏术后患者心包液中分离并培养出MP病原[10-11]，并证实MP能在心包组织中存活，故认为MP可通过破坏的胸膜-心包屏障或淋巴系统直接侵犯心包[12]。而多数研究倾向于免疫机制导致的损害学说[13]，由于人体的心、肝、肺、脑等与MP有部分共同抗原（MP黏附蛋白和糖蛋白等），因此感染MP 后机体可产生相应组织的自身抗体，形成免疫复合物，导致多个系统的免疫损害，引起多种肺外表现[14]。本组患儿中，7例行心包穿刺术的患儿心包液中均未检出MP DNA。其中5例（33.3%）患儿除心包炎外，伴发有典型的神经系统症状，1例难治性患儿使用丙种球蛋白和激素后临床症状迅速缓解，更支持其机制为MP感染后共同抗原引起异常免疫损伤。
儿童心包炎临床较为常见，其临床表现多样，病因众多，部分仅表现为非特异性症状甚至无临床症状，因此在诊断MP 相关肺外表现时容易被忽略。此外MP感染可完全无临床表现，呼吸道症状可在肺外症状前出现，也可同时出现，容易被误诊或忽略。MP感染相关性心包炎临床主要表现为发热、胸痛、气促等，对该病及时诊断、及时治疗预后良好，这在本组病例及以往报道的病例中均有体现[15-16]。本研究显示MP感染相关性心包炎好发于3岁以上儿童，男女比例为2∶3，均急性起病，绝大部分患儿存在发热，常伴有咳嗽等呼吸道症状，心脏症状主要为胸痛、胸闷、气促等，部分患儿可同时合并神经系统症状。患儿血清MP IgM抗体均阳性，血MP DNA也有不同程度的增高；予红霉素静脉-阿奇霉素口服序贯治疗效果好[17]，难治性病例可加用丙种球蛋白或者糖皮质激素免疫调节治疗。
超声心动图能早期发现心包积液，并能动态定量观察心包积液转归变化。本研究显示MP相关性心包炎以少-中量积液为主，严重者可以出现大量心包积液甚至出现心包填塞症状，可在超声引导下行心包穿刺引流。心包液多为黄色清亮的渗出液，以单核细胞增多为主，性状与化脓性感染不同，易于鉴别，而与结核性心包积液的鉴别需综合分析。本组患儿心电图异常率达93.3%，提示心电图对MP相关性心包炎早期诊断的敏感性好，这与Potasman等[18]的结论一致。
目前，MP 感染的诊断仍依靠血清学检测，MP IgM阳性可作为急性期感染的诊断，如IgM抗体阴性，也不能否定MP感染，需动态复查抗体滴度，一般较病初高出4 倍以上有诊断意义。目前国内外此领域专家主张联合检测MP DNA，其灵敏度及特异度均较好，有助于疾病的早期诊断[19-20]。MP培养由于需要1～2周时间，检出阳性率不高，临床应用较少。
综上所述，MP感染相关性心包炎是MP感染的少见肺外表现，以少-中量心包积液为主，部分患儿伴有神经系统症状。应加强对其表现的认识，尽早对其做出诊断。超声心动图和血清MP抗体对此病的诊断价值较大。临床工作中只要及早诊断，合理治疗，必要时可做心包穿刺引流，病情预后良好。
[参考文献]
[1]Narita M.Pathogenesis of extrapulmonary manifestations of Mycoplasma Pneumoniae infection with special reference to pneumonia[J].Infect Chemother，2010，16（3）：162-169.
[2]Ponka A.Carditis associated with Mycoplasma Pneumoniae infection [J].Acta Med Scand，1979，206（1-2）：77-86.
[3]周永昌，郭万学.超声医学[M].6版.北京：人民军医出版社，2012：633-634.
[4]陈玉峰，江隆福，闵宗延，等.Seldinger导管法心包穿刺置管引流治疗心包积液25例[J].心脑血管病防治，2001，1（2）：30-31.
[5]华志红，宋治军，王伟.阿奇霉素序贯疗法治疗肺炎支原体肺炎[J].实用儿科临床杂志，2012，27（4）：286-287.
[6]Principi N，Esposito S.Emerging role of Mycoplasma Pneumoniae and Chlamydia Pneumoniae in paediatric respiratory tract infections[J].Lancet Infect Dis，2001，1（5）：334-344.
[7]Sinaniotis CA，Sinaniotis AC.Community-acquired Pneumonia in children[J].Curr Opin Pulm Med，2005，11（3）：218-225.
[8]Timitilli A，Di Rocco M，Nattero G，Tacchella A，Giacchino R.Unusual manifestations of infections due to Mycoplasma Pneumoniae in children[J].Infez Med，2004，12（2）：113-117.endprint
[9] 杨增芳，葛玲霞，王炳征.小儿肺炎支原体感染并发心血管系統损害115例临床分析[J].陕西医学杂志，2004，（11）：1036-1037.
[10]Clyde WA，Campbell PT.Mycoplasmal pericarditis：evidence of invasive disease [J].Clin Infect Dis，1993，17 Suppl 1（Sup 1）：S58-S62.
[11]Szymanski M，Petric M，Saunders FE，et al.Mycoplasma Pneumoniae pericarditis demonstrated by polymerase chain reaction and electron microscopy[J].Clin Infect Dis，2002， 34（1）：E16-E17.
[12]García-de-la-Fuente C，Minambres E，Ugalde E，et al.Post-operative mediastinitis，pleuritis and pericarditis due to Mycoplasma Hominis and Ureaplasma Urealyticum with a fatal outcome[J].Med Microbiol，2008，57（Pt 5）：656-657.
[13]董宗祈.肺炎支原体感染的致病机制与治疗的关系[J].实用儿科临床杂志，2007，22（4）：243-245.
[14]Root-Bernstein RS，Hobbs SH.Homologies between mycoplasma adhesion peptide，CD4 and class Ⅱ MHC proteins：a possible mechanism for HIV-Mycoplasma synergism in AIDS[J].Res Immunol，1991，142（7）：519-23.
[15]李有国，艾玲.肺炎支原体肺炎肺外并发症60例[J].实用儿科临床杂志，2002，17（4）：411-412.
[16]肖文才，姚友东，陈桃荣.仅有肺外表现的小儿肺炎支原体感染[J].临床误诊误治，2007，20（7）：42.
[17]Mansel JK，Rosenow EC III，Smith TF，et al.Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia[J].Chest，1989，95（3）：639-646.
[18]Paz A，Potasman I.Mycoplasma-associated carditis.Case reports and review[J].Cardiology，2002，97（2）：83-88.
[19]袁壮，董宗祈，刘春峰，等.小儿肺炎支原体肺炎诊断治疗中的几个问题[J].中国实用儿科杂志，2002，17（8）：449.
[20]王云峰，周忠蜀.肺炎支原体抗体IgM高滴度阳性的临床意义[J].实用儿科临床杂志，2009，24（4）：285-287.
（收稿日期：2017-06-28 本文编辑：任 念）endprint
