周升
[摘要]目的 探討心率减速力（DC）对糖尿病（DM）合并急性心肌梗死（AMI）预后的诊断价值。方法 对我院2006年1月～2011年1月门诊和住院的65例DM合并AMI患者（DM合并AMI组）患者、75例单纯DM患者（DM组）及80名健康者（健康组）进行24 h动态心电图监测，比较三组的DC、心率变异性（HRV）时域指标，同时统计DM合并AMI组患者发生恶性室性心律失常（室性心动过速、RonT室性早搏、心室颤动）DC值。随访5年，分析DC值与生存年限的关系。结果DM并AMI组DC值危险分层高于DM组，DM组高于健康组。DM合并AMI DC值、HRV低于DM组及健康组（P<0.05），DM组低于健康组，差异有统计学意义（P<0.05）。随着DC值的降低，恶性室性心律失常发生率逐渐升高，差异有统计学意义（P<0.05）。随访期间，DC值越低，DM合并AMI的2年生存年限越短（P<0.05）。结论 DC对DM合并AMI后患者猝死风险预警有极其重要的临床意义，结合HRV的异常，有助于早期发现和干预高危患者，提高生存率。
[关键词]心率减速力；糖尿病；急性心肌梗死；预后
[中图分类号] R587.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）09（b）-0015-04
The prognosis diagnostic significance of the deceleration capacity of rate in patients of diabetes mellitus complicated with acute myocardial infarction
ZHOU Sheng
Department of Function，the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Hainan Province，Haikou 570311，China
[Abstract]Objective To investigate the prognosis diagnostic value of deceleration capacity of rate（DC） in patients with diabetes mellitus（DM） complicated with acute myocardial infarction（AMI）.Methods From January 2006 to January 2011，65 cases with DM complicated with AMI （DM complicated with AMI group） and 75 cases with pure DM （DM group），80 healthy people （healthy group） in our hospital underwent 24-hour dynamic electrocardiogram （DCG） while their DC values，heart rate variability（HRV） domain indexs was compared，At the same time，DC numerical value of malignant ventricular arrhythmia（ventricular tachycardia，ventricular premature beat） were studied by statistical analysis.All patients were follow-up for 5 years and the relationship of survival life years of DM complicated with AMI group was analyzed compared with healthy group.Results The risk stratification of DC numerica of patients of DM complicated with AMI group was higher than that of DM group and healthy group（P<0.05）.DC value and HRV of DM complicated with AMI group were lower than that of DM group and healthy group（P<0.05）.As well as DC numerical value and HRV of DM group were lower than that of healthy group（P<0.05）.With DC value falling，the occurrence rate of malignant ventricular arrhythmia was gradually increased.The lower DC value was，the shorter the 2-year survival years was （P<0.05）.Conclusion DC has important clinical significient of risk of early warning sudden death in patients of DM complicated with AMI.It helps to find and interpose high risk patients as well as increase survival rate.combine DC with abnormal rate of HRV.endprint
[Key words]Deceleration capacity of rate；Diabetes mellitus；Acute myocardial infarction；Prognosis
心率减速力（DC）检测技术是德国慕尼黑心脏中心Georg Schmidt和Banera于2006年发现并提出的一种检测自主神经张力，尤其是迷走神经功能的新技术，2009年心血管病专家者郭继鸿引入中国。DC通过24 h心率的整体趋向性分析和减速能力的测定，定量评估受检者迷走神经张力的高低，进而筛选和预警猝死高危患者的一种新的无创心电技术。本文拟探讨DC对糖尿病（DM）合并急性心肌梗死（AMI）风险的预警作用，早期识别发生心源性猝死的高危患者，提高患者的生存率。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2006年1月～2011年1月门诊和住院的患者。DM并AMI组 65例，男41例，女24例；平均年龄（50.4±9.3）岁。DM组75例，男41例，女34例；平均年龄（52.4±10.5）岁。健康组80例，男45例，女35例；平均年龄（51.6±11.2）岁。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有病例都排除心肌病、心力衰竭、高血压、心律失常、甲状腺功能亢进、心房纤颤、心房扑动、窦性停搏等影响自主神经功能的疾病，均未安装起搏器，未服用抗精神分裂等影响自主神经功能的药物。DM诊断标准参照1999年世界卫生组织诊断标准。AMI的诊断标准：根据2007年ESC/ACC/AHA/EHS/WHO指南：心肌坏死的生化标志物升高超过参考值上限的99%，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一，①缺血症状；②相邻2个或2个以上心电图导联ST段改变和新出现的左束支传导阻滞；③心电图提示病理性Q波形成；④影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌的丢失。该研究经过医院医学伦理委员会批准实施。随访期间，通过电话和门诊、住院心电图、住院病历检索，了解患者恶性室性心律失常的发生情况及生存状态，并做好相关登记。
1.2方法
所有病例均行24 h动态心电图记录，用美国DMS公司的CARDIOSCAN同步动态心电图分析系统，将记录回放，全部由心电专业医师通过人机对话去除各种伪差、干扰，经分析系统自动计算出DC值、心率变异性（HRV）各时域值。DC值计算方法：HRV所用时域指标：①24 h全部窦性R-R间期的标准差（SDNN）；②24 h连续5 min正常R-R间期平均值的标准差（SDNNA）；③24 h连续5 min正常R-R间期平均值的标准差的平均值（SDNN I）；④24 h相邻R-R间期差值的均方根（RMSSD）；⑤24 h内R-R间期差值>50 ms的连续正常的R-R间期数所占的百分数（PNN50%）。
1.3 DC测定方法
将Holter记录到的减速周期进行系列数学处理，先将不同的心率段进行有序排列，并计算对应序号的心动周期平均值，再将各平均值带入心率减速力（DC）的计算公式计算DC值。DC值分析标准：①DC值>4.5 ms为低危值，提示患者迷走经使心率减速的能力强。②DC值>2.5～4.5 ms为中危值，提示患者迷走神经调节心率减速的能力下降，患者属于猝死的中危者。③DC值≤2.5 ms为高危值，提示患者迷走神经的张力过低，对心率调节的减速力显著下降，结果对心脏的保护作用显著下降，使患者属于猝死的高危者。
1.4统计学方法
采用SPSS 19.0分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组DC值危险分层的比较
DM并AMI组高于DM组、DM组高于健康组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2 DM并AMI DC值危险分层与生存率的关系
DC值危险分层越高，生存年限越短，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3三组DC均值、HRV的比较
DM合并AMI组与健康组及DM组与健康组比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
2.4 DM合并AMI发生恶性室性心律失常DC值的比较
DM组，34例患者DC低危值，无恶性室性心律失常发生；33例患者DC中危值，11例（47.8%）患者发生了恶性室性心律失常；8例DC高危值患者中，6例（75.0%）患者发生了恶性室性心律失常，随着DC值的降低，恶性室性心律失常发生率逐渐升高（P<0.05）。
3讨论
国外学者的前瞻性研究表明，75%的猝死为心脏性猝死（SCD），且发病率有逐步增加的趋势。90%的SCD因心律失常所致，其中80%由快速性心律失常（室性心律失常、心室颤动）引起[1]。SCD的预防有一级预防和二级预防。一级预防是指对从未发生过心脏骤停的SCD高危人群进行的预防治疗，二级预防主要对猝死复苏者的治疗。心血管事件的发生[2]是由于自主神经功能失调引起活动，特别是迷走神经保护功能下降，引起心肌细胞的电不稳定性增大，心室颤动阈值降低，导致致命性室性心律失常的发生，出现类似交感风暴的恶性事件。因此，在SCD的研究中，研究一級预防中迷走神经的功能将更为重要，以便使有限的医疗资源得到更合理的应用[3-4]。
自主神经对心率和心肌不应期的调节细微而迅速，这种细微调节体现在每一个心动周期。Hoter记录的心电信息中，相邻两个心动周期，若后一周期较前一周期延迟，则认为发生了心率减速，即迷走神经对心率起到了负性调节作用，因此DC的测定能定量分析迷走神经的作用。
DM周围神经病变的发病机制主要是由于DM患者，毛细血管壁增厚与变性，导致毛细血管闭塞的数目变多引起神经内的梗死。高血糖及多元醇堆积，可引起山梨醇在雪旺细胞的聚集，可造成渗透性损害引起节段性脱髓鞘，此外，DM患者蛋白合成障碍和轴突运输改变及免疫学说也是DM自主神经病变发病的重要因素之一。DM心脏自主神经病变的发病率较高，增加了心血管事件的发生率[5]。AMI患者的DC值比非AMI患者要低，迷走神经保护功能下降[6]。其机制为交感神经是心脏的加速神经，迷走神经为心脏的减速神经，两者既对立又统一，协调发生作用，而该过程由于迷走神经释放乙酰胆碱的速度较快，因此以迷走神经的调节占优势，交感神经在心脏中分布较均匀，右侧迷走神经主要支配右心房及窦房结起抑制作用，左侧迷走神经主要影响房室结。心肌梗死后，梗死中心区的心肌将出现自主神经的去支配现象，而梗死周围区的心肌将出现自主神经的高支配现象，这些将引起心肌电生理特征的不均一改变及显著的复极离散，进而容易发生致命性室速及室颤[7]。DM合并AMI，迷走神经功能显著下降，发生猝死的概率显著增加。因此研究迷走神经功能的DC值更适合评估DM合并AMI的危险分层。endprint
本研究结果显示，DM合并AMI的DC、HRV值明显低于DM组和健康组，DM组低于健康组。DC的危险分层显示，DM合并AMI组高于DM组，DM组高于健康组。提示迷走神经功能损害的程度DM合并AMI组>DM组>健康组。
有学者报道T2DM患者DC及HRV时域指标均较正常对照组显著性降低，迷走神经张力下降，可作为DM猝死的预警指标而广泛应用于临床[8]。同时有学者研究发现，AMI患者的DC值和HRV均降低[9]。与研究结果一致。
本研究结果显示，DM合并AMI迷走神经调节作用减弱，自主神经严重失衡，DC值越低，发生恶性室性心律失常的概率越大。迷走神经功能下降一方面反射性增加了交感神经的活性，同时对心脏的保护作用减弱或消失，从而引起恶性心律失常和心脏性猝死[10]。张文芝等[11]研究结果提示，室性心律失常组的DC、SDNN值都明显低于非室性心律失常组，且二者成正相关。吴志忍等[12]认为DC高风险因素是急性心肌梗死发生不良心血管事件的独立危险因素，而DC低风险因素则是急性心肌梗死患者发生不良心血管事件的保护因素。DC值减低与恶性心律失常及猝死有一定的相关性，具有一定的预警作用[13]。
本研究结果显示DM合并AMI的预后与DC值的危险分级的关系。通过对DM合并AMI 2年生存率比较，DC值危险等级越低，生存年限越短。国内外学者也报道随着DC值的降低，预后也逐渐变差，死亡的风险增大[14-15]。
目前评价猝死高危患者的检测技术有左室射血分数（LVEF）以及反映自主神经功能的指标如HRV、窦性心率震荡（HRT）、DC、连续心率加速力（DRs）。LVEF是心力衰竭患者死亡和发生SCD的重要的独立危险因，然而，SCD也可发生于LVEF正常的患者中。HRT虽然是评价自主神经功能较完整和稳定性的方法，但需要有代偿间隙的室性期前收缩为前提，并且对心房纤颤、心房扑动、房室传导阻滞、起搏器的患者无法应用，同时受性别、年龄、联律间期以及抗心律失常药物的影响。HRV的检测结果易受多种因素如昼夜节律、体温、日常活动等影响，并且具有可干预性，受环境污染、肥胖、吸烟等影响，通过控制体重、戒烟等方式可改善。DRs是指Holter记录中连续出现RR间期逐跳延长的现象，也是迷走神经对窦性心律短时间内负性频率作用的调节结果，与DC的检测技术形成互补。Bauer等[16]通过在德国、英国和芬兰进行DC的队列研究，于2006年首次报告了DC的检测结果，较低的DC值是心肌梗死患者死亡与全因死亡的较强预测指标，较低的DC值对心肌梗死患者猝死及全因性死亡优于其他指标，如LVEF和HRV中的平均心率、SDNN等。
DC技术的应用，使猝死预警的研究转向迷走神经功能下降的检测，循证医学研究证实，可进行猝死患者低危与高危的双向判定。DC检测与动态心电图检查同时进行，简单易行，能够定量评估迷走神经功能，结合HRV、HRT、LVEF、DRs的检测，对DM并AMI后患者猝死风险的一级预防具有极其重要的临床意义。
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（收稿日期：2017-06-27 本文編辑：崔建中）endprint
