周剑青++宋建国++江明媛
[摘要]目的 探讨实时超声引导下经皮扩张气管切开术（US-PDT）在神经重症患者中的临床应用价值。方法 选取2012年6月～2017年2月于我院住院治疗的60例神经重症患者，随机分为对照组和观察组，各30例。对照组行传统气管切开术，观察组采用US-PDT治疗，比较两组的手术效果及并发症情况。结果 观察组的手术时间、切口愈合时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的脱机时间、拔管时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组的术中低氧血症、术后局部皮下气肿、气管狭窄、局部感染等并发症发生率及死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组的术后出血事件及纵膈感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 US-PDT是临床行之有效的气管切开术，创伤更小，并发症发生率低，值得推广。
[关键词]超声引导下经皮扩张气管切开术；神经重症；并发症；出血事件
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）09（b）-0039-03
Clinical application of real-time ultrasound guided percutaneous dilatational tracheotomy in patients with severe neurological disorders
ZHOU Jian-qing SONG Jian-guo JIANG Ming-yuan
People′s Hospital of Lianhua County of Pingxiang City in Jiangxi Province，Lianhua 337100，China
[Abstract]Objective To explore the clinical application value of real-time ultrasound guided percutaneous dilatational tracheotomy （US-PDT） in patients with severe neurological disorders.Methods From June 2012 to February 2017，60 critical neurological inpatients in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the observation group，30 cases in each group.The control group was treated with traditional tracheotomy，and the observation group was treated with real-time US-PDT.The surgical effect and complications between the two groups were compared.Results The operation time and incision healing time of the observation group was shorter than that of the control group，and the amount of bleeding during operation of the observation group was less than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the offline time，extubation time or hospital stay between the two groups （P>0.05）.The incidence of complications including intraoperative hypoxemia，postoperative subcutaneous emphysema in local，tracheal stenosis，and local infection，and mortality were not displayed statistical differences （P>0.05）.In the observation group，the occurrence of postoperative hemorrhage event and the incidence of mediastinal infection were lower compared with those in the control group （P<0.05）.Conclusion US-PDT is an effective tracheotomy in clinic with small trauma and a low incidence of complications，which is worthy of promotion.
[Key words]Ultrasound guided percutaneous dilatational tracheotomy；Severe neurological disorder；Complication；Bleeding event
氣管切开术是重症患者急救时的举措，对于插管困难的患者及时行气管切开术可使气道通气快速开通，保障机体重要器官的氧气供给。传统气管切开术具有操作简单的优势，但创伤较大，易引起出血、甲状腺损伤等并发症，限制了其临床应用[1]。经皮扩张气管切开术（percutaneous dilatational tracheotomy，PDT）具有创伤小的优势，较传统切开术而言，手术并发症发生率显著降低，已被广泛应用于需要长期依赖呼吸机通气的危重患者[2]。既往多采用纤维支气管镜下行PDT治疗，但出血风险仍较大[3]。近年来超声在各类外科置管手术中的重要性已得到共识，其可避免盲目操作引起颈部组织损伤，虽然相关研究报道日渐增多，但结果差异较大，并未达成一致。本研究选取我院住院治疗的神经重症患者作为研究对象并随机分组，观察传统气管切开术及超声引导下PDT的疗效。endprint
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年6月～2017年2月于我院收治的60例神经重症患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各30例。对照组中，男16例，女14例；年龄42～75岁，平均（62.42±7.63）岁；疾病类型：脑外伤13例，脑出血17例；受伤至入院时间为1～10 h，平均（3.95±1.20）h；手术方案：去骨瓣减压术9例，开颅血肿清除术10例，脑室穿刺外引流术6例，硬通道颅内血肿清除术5例。观察组中，男17例，女13例；年龄43～74岁，平均（62.26±7.72）岁；疾病类型：脑外伤12例，脑出血18例；受伤至入院时间为1～9 h，平均（4.26±1.29）h；手术方案：去骨瓣减压术8例，开颅血肿清除术11例，脑室穿刺外引流术6例，硬通道颅内血肿清除术5例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①因神经重症于我院住院治疗，要求手术治疗且知情同意者；②经医学伦理委员会审核。排除标准：①肝肾或凝血功能障碍者；②妊娠不便纳入者；③存在甲状腺恶性肿瘤不便行气管切开术者。
1.2方法
两组患者术前均完善血常规、肝肾功能、血气分析、凝血功能、心电图等检查，术前常规吸氧，检测血氧饱和度，准备好手术器械后即可开始。对照组采用传统气管切开术，了解甲状腺及颈部大血管分布，以防术中损伤。确定气管走向（沿正中长轴切面），对手术区皮肤进行常规消毒，术中持续心电监护，监测血氧饱和度，保证SpO2≥90%。局部麻醉结束后将皮肤及皮下组织逐层切开，将2～3個气管软骨切开，边切边结扎止血，直视下将气管套管置入并行固定处理。观察组行超声引导下经皮扩张气管切开术（US-PDT），术前常规予颈部彩超了解颈部大血管及甲状腺，瞩患者头往后仰，仰卧，依据彩超结果明确穿刺点，定位时应尽量避开甲状腺峡部。初步定位后行彩超检查，明确第1～3气管软骨环的位置（沿正中长轴切面），并观察气管走向，观察双侧甲状腺范围及第1、2气管软骨环间隙，超声引导下将导管缓慢退出至适当位置，选择第2或第1气管软骨环间隙正中位为穿刺点，超声测量皮肤至气管间距离即为进针深度。然后常规消毒并铺巾，采用无菌保护套包裹超声探头，套管针在超声的引导下顺着预定的穿刺位置置入气管（经气管软骨环间隙），将针芯退出后缓慢置入导丝，撤除外套管，操作者将皮下组织及气管前壁依次用扩张器及扩张钳沿着导丝扩开，最后置入气切套管（沿导丝）并行固定处理。
1.3观察指标
比较两组的手术时间、切口愈合时间、术中出血量、脱机时间、拔管时间、住院时间情况，记录两组术中低氧血症、局部皮下气肿、出血事件、纵膈感染、气管狭窄、局部感染等术后并发症发生情况。
1.4统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术一般情况的比较
所有患者均顺利完成手术，观察组的手术时间、切口愈合时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的脱机时间、拔管时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
2.2两组手术并发症及死亡率的比较
两组的术中低氧血症、术后局部皮下气肿、气管狭窄、局部感染等并发症发生率及死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组的术后出血事件及纵膈感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
3讨论
传统气管切开术操作时需要两人配合完成，且要求对患者的颈前肌群用力牵拉，因此可对心率、血压、血氧饱和度等生命体征情况造成影响，而其在神经外科危重症患者中表现得更为显著且危害性更大[4-5]。PDT是由Ciaglia首次提出并应用于临床，自1985以来其重要性日渐得到重视。研究显示，PDT对手术切口要求低，避免了颈部组织广泛暴露，因而创伤更少，但手术是否成功与操作者的经验关系密切[6]。目前纤维支气管镜辅助PDT技术应用最为普遍，可在直视下操作，了解穿刺针所在位置，但纤支镜头端的光源仅可对气管位置行大致评估，并不能做到准确评估引导穿刺针自中间位置置入气管，因此操作过程中可因穿刺位置偏倚引起不适，提高气道损伤概率[7-8]。纤支镜长时间操作还可引起二氧化碳潴留、低氧血症，颅脑损伤的患者可诱发颅内压增高，加之纤支镜并非所有科室均配备，因此临床应用时限制较多[9]，因此，对于PDT患者而言，如何提高穿刺安全性已成为研究的重点。
研究显示，2%～12%的人群存在甲状腺血管变异，存在甲状腺最下极动脉，如盲目穿刺可对甲状腺及颈部血管造成损伤，严重者诱发致命性出血[10-12]。彩超检查具有操作方便的优势，在各类置管操作中均发挥了重要作用。Hatfield等[13]首次提出将其应用于颈部组织探查，其后应用更是日渐增多，术前超声探查可使操作者更好地了解颈部解剖结构，明确颈部甲状腺位置及血管分布，从而避免操作过程中误伤周围器官。Rajajee等[14]则对术中超声引导PDT的疗效进行首次报道，发现超声的应用可确保气管切口低于第1软骨环，使操作过程中穿刺针避开颈部血管，未发生气胸、术后出血等并发症，且认为即使存在颈椎病变者的患者也可应用且安全性高。但国内各项研究报道结果差异较大。本研究中，观察组采用US-PDT，对照组则采用传统气管切开术，观察组的手术时间、切口愈合时间、术中出血量更少，证实了US-PDT微创的优势。笔者认为超声引导下定位更准确且直视条件更高，避免了盲目损伤颈部组织是导致手术时间减少的重要原因。两组的脱机时间、拔管时间、住院时间无显著差异；并发症方面，两组患者术后出血事件及纵膈感染发生率更低，其余并发症发生率无显著差异，与葛敏等[15]的研究结果相一致。endprint
综上所述，US-PDT是临床行之有效的气管切开术，创伤更小，并发症发生率低，值得推广。
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（收稿日期：2017-08-11 本文编辑：祁海文）endprint
