吕雅丽 李建华
[摘要]目的 探讨基层医院缺血性脑卒中绿色通道的优化措施对急性缺血性脑卒中（AIS）患者静脉溶栓治疗的影响。方法 选取2014年7月～2015年7月我院绿色通道优化前收治的130例AIS患者作为对照组，2015年8月～2016年7月绿色通道优化后收治的130例AIS患者作为观察组，分别采用优化前及优化后的绿色通道及溶栓流程。比较两组患者自就诊至接受溶栓治疗的时间（DNT）、DNT≤60 min达标率、溶栓率及脑卒中神经功能缺损量表评分情况。结果 观察组患者的DNT短于对照组，DNT≤60 min达标率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的溶栓率为70.77%，高于对照组的51.54%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的神经功能恢复程度评分有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 基层医院缺血性脑卒中绿色通道优化措施可有效缩短DNT，提高溶栓率，有利于AIS患者的治疗。
[关键词]缺血性脑卒中；绿色通道；治疗时间；溶栓率
[中图分类号] R743.33 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）12（a）-0074-04
在2008年原卫生部公布的第3次全国死因调查中显示，脑卒中（致死率：136.64/10万）已超过恶性肿瘤（致死率：135.88/10万）成为中国第一致死病因，而缺血性脑卒中在我国占整个脑卒中人群的70%[1]。急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）最佳治疗方式是在发病4.5 h内尽早给予重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant human issue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓治疗[2]，但是其治疗效果有明确的时间依赖性，溶栓越早，再通率越高，预后越好[3]。患者从急诊到静脉溶栓的时间（door to needle time，DNT）显著影响患者的预后，根据美国心脏协会/美国卒中协会指南，DNT应控制在60 min内[4]。但是，在工作中大部分AIS患者得不到及时有效的治疗[5]。为了解决这一问题，我院自2015年8月对院内绿色通道流程进行优化改进，重新建立新的流程，以降低院内延误率，提高溶栓率。本研究选取我院收治的260例AIS患者作为研究对象，旨在探讨缺血性卒中绿色通道的优化措施对AIS患者溶栓治疗效果的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年7月～2015年7月我院绿色通道优化前收治的130例AIS患者作为对照组，2015年8月～2016年7月绿色通道优化后收治的130例AIS患者作为观察组。按照中国急性缺血性脑卒中诊治指南[6]，研究对象纳入标准：①有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损；②症状持续3.0～4.5 h；③年龄≥18岁。排除标准：①3个月内有重大头颅外伤或卒中史者；②既往有颅内出血史或可疑蛛网膜下腔出血倾向者；③颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤患者；④患者收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100 mmHg；⑤活动性内出血或有急性出血倾向患者。所有患者均使用rt-PA静脉溶栓。两组患者的性别、年龄及美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。患者家属在术前均签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核批准。
1.2方法
对照组患者采用优化前绿色通道及溶栓流程，脑卒中中心由急诊科、神经内科、影像科、检验科组成，具体如下。①急诊医生询问病史、查体、开具化验单、CT单及心电图单，患者家属需排队缴费，护士抽血后带领患者去CT室；②CT检查后返回急诊，急诊医生打电话询问CT医生之后开具住院单，家属办理住院手续；③神经内科一、二线溶栓前评估，与患者及家属沟通并获得知情同意书，进行溶栓治疗。
观察组患者采用优化后绿色通道及溶栓流程。根据患者DNT各个环节进行全程跟踪计时，从急诊医师评估并开立医嘱到開始静脉溶栓给药这一过程中，加强每个环节的时间控制，具体措施如下。①科室间紧密合作，120急救中心救护车、急诊室、神经内科、神经外科、化验室、CT室、挂号室等多个部门密切协作，实现无缝衔接。检查单上加盖脑卒中专用绿色通道章，先检查后付费。②对于发病≤4.5 h疑似脑卒中患者，急诊医生快速识别并完成查体，开具医嘱套餐（头颅CT、快速血糖、血常规、肝肾功能、凝血四项、心电图）并拨打溶栓二线电话。同时急诊护士监测生命体征、抽血建立静脉通路、陪同患者CT检查；神经内科溶栓二线到急诊直接接诊患者，快速神经科查体并进行NIHSS评分，陪同患者到CT室。③脑卒中绿色通道章优先检查，神经内科二线和CT室医生共同阅片，排除出血性卒中及其他影像学禁忌，联系溶栓床。④患者检查结束后，神经内科溶栓二线带领患者到卒中单元病房，在途中与家属进行溶栓沟通。⑤卒中病房对患者再次进行溶栓前评估，经家属签署知情同意书后，进行静脉溶栓治疗。⑥神经内科及急诊科室内预备溶栓药物（阿替普酶），患者可以先用药再缴费，神经内科预留溶栓床。⑦进行脑卒中静脉溶栓相关知识培训，我院制作了缺血性卒中绿色通道视频，发放宣传手册、院报，开办脑卒中短期培训提高医生对缺血性脑卒中溶栓治疗的重视及卒中患者识别度。对120急救中心医生、急诊医生、护士进行脑卒中快速识别及NIHSS评分培训。⑧对整个流程进行质控，院长带头参加每个月的质控会议，对存在的问题及时采取措施进行整改。
1.3观察指标及评价标准
比较两组患者的DNT、DNT≤60 min达标率、溶栓率及脑卒中神经功能缺损量表评分情况（△NIHSS评分≥4分有效率）。△NIHSS评分=溶栓前NIHSS评分-溶栓24 h NIHSS评分，△NIHSS评分≥4分为有效，≤3分为无效。有效率=溶栓后NIHSS评分≥4分例数/溶栓总数。
1.4统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者DNT情况的比较
观察组患者的DNT短于对照组，DNT≤60 min达标率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.2两组患者溶栓率及△NIHSS评分情况的比较
观察组患者的溶栓率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者的△NIHSS评分≥4分有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
3讨论
急性缺血性卒中最有效的治疗方法是使用rt-PA静脉溶栓，开通阻塞血管，但对时间依赖性强，要求发病4.5 h内进行治疗，且时间越早，效果越好[7]。2013年美国卒中学会《急性缺血性卒中患者早期处理指南》规定患者就诊到完成头颅CT的时间应短于25 min，DNT应控制在60 min内[8]。但是在临床工作中却很难做到，AIS患者延误溶栓治疗的因素众多，如患者就诊意识差、院内延误等[9-10]，因此增强宣教工作帮助患者及家属建立尽早就诊的意识，以及建立完善的脑卒中绿色通道流程非常重要，尽量争取时间是治疗成功的关键[11]。
在我院优化绿色通道流程之前，患者入院就诊到溶栓治疗的时间长，患者常在急诊室、收费处、影像科环节被延误，不能做到一站式流程。2015年我院开展优化急性卒中绿色通道流程工作以来，通过多方协作，完成多学科合作，使患者从就诊到溶栓过程中分秒必争，尽量缩短了DNT时间。本研究结果显示，我院绿色通道优化前后AIS患者的DNT及溶栓率均显著改善，观察组患者的DNT明显短于对照组（P<0.05），DNT≤60 min的达标率提高了19.34%；观察组患者的溶栓率显著高于对照组，溶栓后的△NIHSS≥4分有效率亦显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示观察组患者的溶栓治疗效果高于对照组。经过绿色通道优化前后数据比较可见，这些优化措施的实施明显地提高了溶栓率，缩短了DNT，是提高急性缺血性患者溶栓率的重要措施，这与国内临床研究的结果是一致的[12-14]。但是，极低的时间窗内就诊率仅依赖院内延误的缩减并不能从根本上改变急性缺血性脑卒中的低溶栓率现状，由院内绿色通道扩大到院前大幅度缩短院前延误才能提高静脉溶栓率，才能从根本上降低AIS致残率及致死率，这就需要加强急性缺血性卒中的宣教工作，提高患者早期识别脑卒中的能力和尽早就诊的意识，院前延误及院内延误的共同改善，才能从根本上提高静脉溶栓率[15-18]。
综上所述，基层医院因地制宜地制定缺血性卒中绿色通道优化措施，可显著提高溶栓率，缩短院内的延误，是提高AIS患者溶栓率的重要措施。
[参考文献]
[1]李巷，杨春水，王传明，等.静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床分析[J].长江大学学报（自然科学版），2014，49（36）：45-46.
[2]重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组.重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）[J].中华内科杂志，2012，51（12）：1006-1010.
[3]张萍，张婷婷，于龙娟，等.卒中急救护士对急性缺血性卒中救治效率的影响[J].中国卒中杂志，2018，13（5）：425-429.
[4]Jauch EC，Saver JL，Adams HP，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2013，44（3）：870-947.
[5]Mathews R，Peterson ED，Chen AY，et al.In-hospital major bleeding during ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction care：derivation and validation of a model from the ACTION Registry（R）GWTG[J].Am J Cardiol，2011， 107（53）：1136-1143.
[6]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.
[7]Fonarow GC，Zhao X，Smith EE，et al.Door to needle times for tissue plasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality improvement initiative[J].JAMA，2014，311（4）：1632-1640.
[8]李焰生.解读2013年美国卒中学会《急性缺血性卒中患者早期处理指南》[J].神经病学与神经康复学杂志，2013，10（1）：1-4.
[9]Emberson J，Lees KR，Lyden P，et al.Effect of treatment delay，age，and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischemic stroke： a meta-analysis of individual patient data from randomised trials[J].Lancet，2014，10（384）：1929-1935.
[10]王春娟，王伊龍，李子孝，等.基于绿色通道的溶栓医疗质量持续改进模式[J].中国卒中杂志，2016，11（11）：997-999.
[11]国家“九五”攻关课题协作组.急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗[J].中华神经科杂志，2002，35（4）：210-213.
[12]韩宁，沈雷，黎佳思，等.急性缺血性脑卒中救治流程对院内缺血性脑卒中的救治作用[J].第二军医大学学报，2018，39（3）：269-272.
[13]中华医学会神经病学分会脑血管病学组，急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2010）[J].中华神经科杂志，2010， 43（2）：154-160.
[14]李光建，史树贵，周振华，等.院内卒中救治绿色通道建立、优化及区域救治网络的建立[J].中国卒中杂志，2018， 13（2）：127-131.
[15]Fonarow GC，Reeves MJ，Smith EE，et al.Characteristics，performance measures，and in-hospital outcomes of the first one million stroke and transient ischemic attack admissions in get with the guidelines-stroke[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2010，3（23）：291-302.
[16]李虹，陈娜，陆连生，等.静脉溶栓后行双重抗血小板治疗轻型缺血性卒中患者效果观察[J].疑难病杂志，2017，16（5）：445-448.
[17]赵亚红，万丽丽.尿激酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的临床观察[J].中国现代医生，2016，54（23）：33-35.
[18]潘成德，唐明山，邹耀兵，等.急性缺血性脑卒中rt-PA动静脉联合溶栓的临床研究[J].中外医学研究，2018，16（17）：1-3.
（收稿日期：2018-07-05 本文编辑：任秀兰）
