翟焕聪 甘小海
[摘要]目的 探討腔镜甲状腺切除术治疗良性甲状腺疾病患者的可行性及安全性。方法 选择2015年10月～2018年8月我院收治的51例良性甲状腺疾病患者作为研究对象，采用奇偶数法随机分为腔镜组（26例）和开放组（25例）。腔镜组行腔镜甲状腺切除术，开放组行传统开放式甲状腺切除术。比较两组手术指标、术后疼痛和瘢痕美容、炎性指标和术后不良事件发生情况。结果 腔镜组术中失血量及术后引流量均少于开放组，手术时间和住院天数均短于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术后24 h血清C反应蛋白（CRP）及皮质醇水平均高于术前，且腔镜组术后视觉模拟量表（VAS）评分和血清CRP及皮质醇等炎性指标均低于开放组，数字评分系统（NSS）评分高于开放组，差异有统计学意义（P<0.05），而组内不同时间VAS及NSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;腔镜组不良事件总发生率（11.54%）低于开放组（44.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腔镜甲状腺切除术治疗良性甲状腺疾病可行性较高，手术用时短、恢复快、疼痛轻，能有效改善瘢痕美容满意度和炎性反应，且手术安全性较高。
[关键词]腔镜甲状腺切除术;良性甲状腺疾病;数字评分系统评分;安全性
[中图分类号] R653 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）7（b）-0033-04
[Abstract] Objective To investigate the feasibility and safety of endoscopic thyroidectomy treating patients with benign thyroid disease. Methods Altogether 51 patients with benign thyroid diseases in our hospital from October 2015 to August 2018 were selected as subjects and randomly divided into laparoscopic group（n=26） and open group （n=25） by the odd-even method. Laparoscopic group underwent endoscopic thyroidectomy and open group underwent conventional open thyroidectomy. The surgical indexes， postoperative pain and scar cosmetic， inflammatory indicators and postoperative adverse events of two groups were compared. Results In the laparoscopic group， the blood loss and postoperative drainage were less than that in the open group， the surgery time and hospitalization was shorter than that in the open group with statistical difference（P<0.05）. Serum C-reactive protein（CRP） and cortisol levels 24 hours after operation in the two groups were higher than those before surgery， and visual analogue score （VAS） score and inflammatory markers such as CRP and cortisol in endoscopy group were lower than those in the open group， the numerical scoring system （NSS） score was higher than those in the open group with statistical differences （P<0.05）. There were no significant differences in VAS and NSS scores between the two groups at different time points （P>0.05）. The total incidence of adverse events of laparoscopic group （11.54%） was lower than that in the open group （44.00%） with statistical difference （P<0.05）. Conclusion Endoscopic thyroidectomy is a more feasible treatment for benign thyroid disease. It has short operation time， quick recovery and light pain features， and can effectively improve the cosmetic satisfaction of scar and inflammatory response， and the operation safety is high.
[Key words] Endoscopic thyroidectomy; Benign thyroid disease; Digital scoring system scoring; Safety
良性甲状腺疾病多表现为颈部包块或结节，临床以甲状腺腺瘤和囊肿常见，严重者可因局部压迫导致呼吸受阻、吞咽和发声困难等[1]。临床上对于症状较轻者常给予药物保守治疗，但对于出现明显压迫症状或严重影响患者生活质量者常手术治疗，解除肿大组织造成的压迫症状，但因该处解剖结构的特殊性和重要性，传统开放式切除术可在颈部留下瘢痕，不能达到患者的美容要求，且创伤较大，易造成颈前皮肤感觉失常，加重患者心理负担[2]。腔镜下切除术因其切口小、能满足美容要求等特点而逐渐在临床上得到广泛应用，但其对手术相关指标、激素水平、患者疼痛情况的影响和安全性争议较多[3]。本研究探讨腔镜甲状腺切除术治疗良性甲状腺疾病患者的可行性及安全性。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2015年10月～2018年8月我院接诊的51例良性甲状腺疾病患者，按奇偶数法分为腔镜组（26例）和开放组（25例）。纳入标准：①甲状腺边界清楚，包块直径1～5 cm者;②甲状腺功能术前检查正常者;③病理检查确诊为良性病变者。排除标准：心肺等严重功能异常、恶性肿瘤、凝血异常和孕妇等不宜手术者。本研究获我院医学伦理委员会批准，且患者知情同意。开放组中，男5例，女20例;年龄22～42岁，平均（33.74±5.18）岁;病程3～7年，平均（5.37±1.62）年;单侧包块11例，双侧包块14例;结节性甲状腺肿8例，囊肿6例，腺瘤11例。腔镜组中，男4例，女22例;年龄26～41岁，平均（32.97±5.40）岁;病程4～7年，平均（5.41±1.49）年;单侧包块10例，双侧包块16例;结节性甲状腺肿9例，囊肿5例，腺瘤12例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
腔镜组行腔镜下甲状腺切除术。术前CT或B超检查确认包块位置及大小，患者全身麻醉，仰卧位，垫高双肩，常规消毒铺巾。以肾上腺素0.5 mg稀释于生理盐水250 ml中，取适量在乳晕、胸锁乳突肌内缘和胸骨前皮下注射。于两乳头连线与胸骨交点处作10 mm切口，于左侧乳晕的内上缘作12 mm弧形切口，于右侧作5 mm切口。分离棒分离深浅筋膜间隙，构建置管通路后置入套管针和腔镜，用二氧化碳气体构建操作空间。利用分离钳在深浅筋膜间隙内分离至甲状腺区域，以超声刀切开颈白线和患侧甲状腺被膜，依包块位置和大小视情游离甲状腺，行甲状腺部分切除、大部切除或次全切除。若包块表浅单一可将超声刀沿着结节边缘切除;若包块较深或多发可用分离钳将甲状腺下极提起，切开包膜后从下往上分离直至瘤体和周围组织充分游离，将甲状腺周围动静脉紧贴腺体切断，切下组织送检病理科。术中严格避开甲状旁腺和喉返、喉上神经，严格止血。术后留置引流管引流2～3 d，退出腔镜，排空操作空间内气体，常规缝合，抗感染治疗3 d。
开放组手术准备同上，在胸骨切迹以上2～3 cm处行平行于皮纹的约5 cm切口，逐层切开分离，充分暴露甲状腺，视情况切除甲状腺，送检。术后留置引流管引流2～3 d，抗感染治疗3 d。
1.3观察指标与评定标准
比较两组术中失血量、术后引流量、手术时间和住院天数等手术相关指标、术后疼痛、数字评分系统（NSS）和血清C反应蛋白（CRP）及皮质醇水平及和术后不良事件发生情况（包括皮下积液、皮下气肿、喉返神经损伤、皮肤感觉异常及吞咽不适等）。视觉模拟量表（VAS）评分[4]：利用VAS评分系统对疼痛情况进行评分，VAS评分越高提示疼痛越重。NSS评分[5]：利用NSS评分评价瘢痕美容情况，分值越高提示美容效果越好。
于手术前后取患者外周静脉血，利用生化分析仪（北京迈润医疗器械有限公司）检测血清CRP及皮质醇水平。
1.4统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，采用t檢验;计数资料用例（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术相关指标的比较
腔镜组术中失血量及术后引流量均少于开放组，手术时间和住院天数均短于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2两组不同时间VAS、NSS评分和炎性指标的比较
两组术后24 h血清皮质醇及CRP水平均高于术前，且腔镜组术后VAS疼痛评分和血清CRP及皮质醇等炎性指标均低于开放组，NSS评分高于开放组，差异有统计学意义（P<0.05），而组内不同时间VAS及NSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
2.3两组不良事件总发生率的比较
腔镜组不良事件总发生率（11.54%）低于开放组（44.00%），差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
3 讨论
临床既往治疗甲状腺良性疾病多采取开放式手术切除，其在直视下手术能彻底切除病灶，手术效果较好，但由于其颈前切口常引起术后皮肤感觉异常和紧缩感，且严重影响美观，对患者生活造成极大影响[6]。腔镜甲状腺切除术由于其切口隐蔽、创伤小，逐渐受到患者青睐[7]。且由于甲状腺解剖结构的特殊性，术中有效避免喉返神经等损伤、减少不良事件发生情况是评价手术效果的重要指标。
本研究结果显示，腔镜组术中失血量、术后引流量少于开放组，手术时间和住院天数短于开放组（P<0.05），分析原因是腔镜下手术切口较小，且腔镜具有图像放大作用，能使局部组织和重要血管神经清晰显示，减少血管损伤概率，因此失血量较少，术后引流液量也随之减少，同时小切口手术有效减少了切开缝合结扎等步骤，加之腔镜下的图像放大作用降低了手术难度，小伤口利于患者康复和切口愈合，因此住院天数也减少[8]。该结果与张四海等[9]研究结果一致。腔镜下手术切口较小，加之超声刀电凝作用使术中出血量少，且镜下操作视野较好，利于精细操作，能有效避免手术操作对周围组织的影响和机械性损害，对局部环境影响较小，可有效降低应激反应程度，因此患者CRP及皮质醇等炎性指标均低于传统开放手术患者[10]。CRP及皮质醇等炎性指标减少，减轻了CRP等炎症因子对局部组织的刺激，加之小切口对皮肤损伤较小，患者疼痛程度得到显著改善，因此VAS疼痛评分降低[11]。莫凯迪等[12]研究也指出，腔镜甲状腺手术能够清楚辨别重要血管和神经，避免了手术因寻找并避开重要神经和血管等操作对机体的刺激，减轻炎症反应，患者术后疼痛程度得到显著改善。由于腔镜手术不损伤颈部皮肤，而是在隐蔽性较好的乳晕处，且可以利用乳晕的颜色掩盖切口瘢痕，因此美容效果较传统开放手术明显提升，极大满足了患者对美观的要求，这也是患者选择腔镜手术的主要原因[13]。腔镜组不良事件发生率低于开放组，其主要原因是术中切口小、对局部组织刺激较轻，加之腔镜下的图像放大作用和电凝止血作用有利于清晰查找喉返神经等重要血管神经位置和精细操作，有效避免了因视野不清和粗暴的机械性操作导致的神经和血管损伤[14]，而且术中对血管破坏较少及术后引流液减少都有效避免了皮下积液的发生，也减轻了因皮下积液和炎症因子对血管神经的刺激，因此不良事件发生率得到明显控制[15]。
综上所述，腔镜甲状腺切除术治疗良性甲状腺疾病具有较高可行性，具有手术用时短、疼痛轻、恢复快、创伤小等特点，且能有效改善瘢痕美容满意度情况和炎性反应，手术安全性较高。
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（收稿日期：2019-01-18 本文编辑：崔建中）
