王利娜 谢仙萍 马燕
[摘要]目的 了解首次行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者自我管理行为现状，并分析其影响因素，为提高首次行PCI术后患者的自我管理行为提供科学依据。方法 采用便利抽样法选取2017年11月～2018年3月山西某三级甲等医院心血管内科收治的160例首次行PCI患者作为研究对象，采用一般资料调查表和冠心病自我管理行为量表对其进行调查。结果 患者的自我管理能力总分为（70.97±13.99）分，得分率为52.57%，处于中等偏下水平。患者不同年龄、教育程度、收入水平、从事职业、吸烟、饮酒、合并高血压及糖尿病情况下的自我管理行为得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。多元线性回归分析显示，年龄、教育程度、吸烟及收入水平均是影响首次行PCI患者自我管理的独立危险因素（P<0.05）。结论 首次行PCI术后的患者自我管理行为呈中等偏下水平，并受多方面因素的影响。
[关键词]经皮冠状动脉介入治疗;自我管理;影响因素
[中图分类号] R454.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）3（b）-0172-05
冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）作为当今世界威胁人类健康最重要的心血管疾病之一，其死亡率逐年增加[1]，而经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为治疗冠心病患者的可靠手段，在有效解除冠状动脉狭窄、再建血管，使急性心肌恢复心肌灌注的同时，也存在一些问题，即其并不能逆转或减缓动脉粥样硬化的生物学进程，另加之导致疾病的危险因素继续存在，患者术后仍会发生心源性死亡、血运重建、心肌梗死等心脏不良事件[2]。据报道，PCI术后仍有20%～30%的再狭窄率，导致患者心绞痛复发[3]。自我管理的目的主要是通过相应措施提高患者对自身疾病的管理能力，保證治疗效果，降低医疗费用，改善生活质量[4]。有研究表明[5]，患者对自身疾病的自我管理是PCI术后患者达到心脏康复的关键，以改变不良生活方式为主的自我管理与常规的临床护理相结合能有效地保证治疗效果，降低冠心病死亡率和控制心脏危险因素，并改善疾病症状、减少并发症，因此PCI术后患者良好的自我管理能力尤为关键。本研究旨在调查首次PCI术后患者的自我管理行为现状并分析影响因素，以期为制定有效提高患者自我管理能力水平的健康教育方案提供理论依据，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
采用便利抽样法选取2017年11月～2018年3月山西某三级甲等医院心血管内科收治的160例首次行PCI患者作为研究对象。纳入标准：①符合WHO制定的冠心病诊断标准;②首次接受PCI介入术治疗的患者;③意识清楚、无精神障碍的患者;④自愿接受本次调查者。排除标准：①合并其他严重的躯体性疾病及病情危重者;②认知功能障碍，无法理解问卷内容者;③本研究期间内或1个月内参与其他研究项目。
1.2研究方法
采用问卷调查法，以现场调查方式向患者讲解研究目的并填写知情同意书。由已培训的研究小组成员统一发放问卷，采用一对一、面对面的方式，由调查人员提问填写问卷，患者回答，完成调查后，现场进行检查、查缺补漏，保证问卷有效完整，填写时间为10～20 min。共发放问卷160份，回收有效问卷154份，问卷有效回收率为96.25%。
采用一般资料调查表和冠心病自我管理行为量表对其进行调查。①一般资料调查表：自行编写的基本信息调查问卷，包括年龄、性别、教育程度、从事职业、收入水平、婚姻状况、医疗费用支付方式、居住地、吸烟饮酒情况、生理指标及并发症等。②冠心病自我管理行为量表：该量表由7个维度27个条目组成，7个维度包括不良嗜好管理、症状管理、情绪认知管理、急救管理、疾病知识管理、日常生活管理、治疗依从性管理。各条目采用Likert 5级评分法，此量表总分为27～135分，分数越高表明自我管理行为越好。该问卷Cronbach′s α系数为0.913，具有良好的信效度。量表的标准化得分率=量表实际得分/该量表可能最高得分×l00%，分为低、中、高3个水平，其中<50%为低水平，50%～70%为中等水平，>70%为高水平。
1.3统计学方法
采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验;多因素采用多元线性回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1首次行PCI术后患者的一般资料
本次调查的患者以男性为主，占64.29%;年龄42～89岁，平均（61.13±20.00）岁，患病年龄以61～70岁居多，占38.31%;教育程度在小学以上占到多数，占80.52%;从事职业以农民和工人为主，占68.83%;月收入在3000元以上的有127例，占82.47%;支付方式以医保为主，占68.83%;居住地以城市为主，占66.88%;合并有高血压的患者占总数的55.84%;吸烟患者占总数的51.30%;体重指数超过正常值的占比为59.74%（表1）。
2.2首次行PCI术后患者自我管理行为得分情况
154例首次行PCI术后患者自我管理行为总得分为（70.97±13.99）分，得分率为52.57%，提示其自我管理行为处于中等偏低水平，详见表2。
2.3首次行PCI术后患者自我管理行为影响单因素分析
患者不同年龄、教育程度、收入水平、从事职业、吸烟、饮酒、合并高血压及糖尿病情况下的自我管理行为得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
2.4首次行PCI术后患者自我管理行为影响多因素分析
为进一步了解首次PCI术后患者自我管理行为的主要影响因素，以首次行PCI术后患者自我管理行为总分为因变量，以单因素方差分析中有统计学差异的因素（年龄、教育程度、收入水平、从事职业、吸烟、饮酒、合并高血压及糖尿病）为自变量，进行多元线性回归分析，结果显示，年龄、教育程度、吸烟及收入水平均是影响冠心病患者自我管理水平的独立危险因素（表4），各变量赋值具体见表5。
3讨论
3.1首次行PCI术后患者的自我管理行为现状
3.1.1首次行PCI术后患者自我管理行为总分得分情况
本研究通过对154例首次PCI术后患者自我管理行为调查显示，患者PCI术后自我管理总得分为（70.97±13.99）分，标准化得分率为52.57%，处于中等偏下水平，提示PCI术后患者的自我管理行为不够理想，有待提高，这与丁飙等[6-7]的调查结果一致。患者的一般资料情况分析提示，患者自我管理行为不够理想的原因，可能与文化程度及年龄有关联，研究对象中有79例是中小学教育，占总人数的51.30%;有89例患者年龄在60岁以上，占57.80%。教育程度较低者对医护人员的宣教内容不能透彻理解，而年龄较大者记忆力减退对疾病相关知识及二级预防宣教内容存在记忆缺陷，导致自我管理行为总分偏低。
3.1.2首次行PCI术后患者自我管理行为各维度得分情况
3.1.2.1一般生活管理、不良嗜好管理及情绪认知管理具有提升空间 从患者的自我管理行为各维度得分来看，日常生活管理得分最高为（13.05±4.35）分，得分率为65.23%，其次分别是不良嗜好管理得分[（12.66±3.75）分]和情绪认知管理得分[（12.62±2.88）分]，得分率分别是63.28%、61.04%，均处于中等偏上水平，提示首次PCI术后患者在这两方面仍具有提升空间，国内多项研究也得出相似结论[6，8]。从冠心病自我管理量表可知日常生活管理包括活动、锻炼、休息及饮食，不良嗜好管理包括食盐量、脂肪胆固醇摄入量及抽烟饮酒情况。随着我国经济及生活水平的快速提高，大多数人们的健康行为观念发生转变，开始关注养生，再加媒体对健康知识及行为的广泛宣传，患者对如何促进健康生活方式有了更全面的了解，因此在这两方面患者的得分均较高，尽管如此，其得分仍未达到理想状态。一项调查研究显示[9]，冠心病PCI术后患者抑郁和焦虑发生率分别为31.11%、24.44%，焦虑合并抑郁发生率为27.78%。本调查中研究结果显示，多数患者伴有不同程度的负性情绪并缺乏不良情绪自我调节技巧，因此护理人员应关注患者的心理健康教育，运用有效的心理沟通方式以发现影响患者心理波动的原因，教会患者自我调节负性情绪的技巧。
3.1.2.2急救管理、疾病知识管理和症状管理有待加强 患者的急救管理得分为（7.18±1.74）分，得分率为47.88%，症状管理得分为（9.84±2.08）分，得分率为49.19%，疾病知识管理得分为（12.21±2.74）分，得分率为50.47%，均呈较低水平。从量表条目来看，这三个方面均涉及医学专业知识，涉及面广而且专业性强，对于患者，尤其是首次行PCI介入术的患者，对其全面熟悉掌握有较大难度。谢博钦等[10]调查研究发现，冠心病患者知识缺乏主要集中在疾病的症状和治疗方面。周静等[11]对214例冠心病患者调查得出相似的结论，即患者的冠心病概念相关知识得分最低，尤其是对冠心病危险因素和专科检查知识严重不足。从冠心病自我管理量表条目看，急救管理包括自我救护及家属对急救知识的掌握情况，得分结果显示患者及家属缺乏急救技能与意识。有文献报道[12-14]，冠心病是心源性猝死最主要的病因，约占80%，尤其80%的心源性猝死发生在院外，救活率不足1%，而患者家属往往是患者发生猝死等心血管意外事件的第一目击者，提示临床护理人员除了对患者的知识宣教，还应添加急救技能培训，如心肺复苏术，以提高患者及家属急救管理能力，为患者在发生心源性猝死时争取更多的时间，从而降低死亡率和伤殘率。在症状和疾病知识管理方面，研究结果显示，很多患者不记录心绞痛的发作情况，对自己的病情不做总结，同时不关注药物的作用及副作用。目前，随着我国PCI介入治疗术的成熟发展，患者由最初的择期PCI术到现在的急诊PCI，使住院时间明显缩短，由原来的10 d左右缩短到现在的3～5 d[15-16]，那么患者接受PCI术后相关知识的健康宣教时间显然有限，在短时间内无法接收过多的健康教育信息量，使得患者疾病管理及症状管理得分较低，进而导致患者的自我管理能力偏低，因此护理人员应关注健康教育的时效性，并将患者出院后的延续性健康教育作为工作的一部分，从而提升患者院外的自我管理能力及生活质量。
3.1.2.3治疗依从性管理应引起重视 在自我管理行为七个维度中，患者的治疗依从性得分最低，为（5.69±0.98）分，得分率为37.92%，呈低水平。其中肺炎及流感疫苗接种这一条目得分最低，调查显示几乎所有患者不知晓这一点，其主要原因可能与医护人员未作过宣教以及大众宣传不到位和价格较为昂贵有关。按医嘱服药患者得分较高，可能首次行PCI患者比较关注支架植入术后的心脏康复。但从复查次数这一条目来看部分患者3个月复查1次，部分患者以为支架植入后便认为已经痊愈，便不再关注疾病复查，除非伴随有不舒适症状。因此患者的治疗依从性不容乐观，尤其是免疫疫苗接种这一方面，医护人员应引起足够重视。
3.2首次行PCI术后患者自我管理行为多因素分析
本研究结果显示，年龄、教育程度、吸烟及收入水平均为影响首次行PCI术后患者自我管理行为的独立危险因素。年龄：从数据分析来看，60岁以上的患者自我管理行为得分最高，与以往研究结果相似[17]。可能由于60岁以上的患者多数已退休，有更多的时间和精力从事健康促进活动，而且随着年龄增高，易并发慢性病，就诊住院次数较多，从而患者有机会了解疾病知识并采取健康生活方式。而40～50岁的患者得分最低，可能原因是自认为身体基础条件较好，容易忽视疾病自我管理行为的重要性。文化程度：Cramm等[18]认为文化程度越高，健康自我管理能力越好。本调查结果显示，随着文化程度的提高，患者的自我管理行为得分也相应提高。分析原因认为文化程度高者，对医学管理知识有较高的理解能力，能积极妥善地应对疾病症状，并自觉采取健康行为方式，可以有效地应用医疗信息资源以促进健康。文化程度较低者对相关医学知识理解不透，往往忽视医护人员的出院宣教，导致出院后较低的疾病自我管理能力。医护人员应关注农村地区、文化程度低的患者的自我管理水平，给与针对性的健康指导。吸烟情况：本调查分析显示，吸烟对患者的自我管理行为有明显影响，成正相关。不吸烟患者的自我管理得分明显高于吸烟者，原因可能是不吸烟或已经戒烟超过1年的患者更有自律性，具有良好的生活方式，更关注吸烟对自身健康状态的影响。吸烟患者即使在住院期间医护人员多次强调戒烟，但在术后一定时间段内观察到11%～33.5%的调查对象仍有吸烟现象[19]。临床医护人员应着重强调戒烟的重要性，增强患者戒烟行为的动机，并鼓励患者家属监督患者，改变不良嗜好，从而减少心脏病的危险因素。收入水平：Mancia等[20]认为患者的经济收入对PCI术后患者的自我管理存在影响。PCI术后患者需要一个长期的二级预防过程，尤其药物治疗对患者的经济要求较高。本研究结果显示，经济收入差的患者自我管理水平较低，收入≥5000元的患者自我管理水平明显高于月收入<3000元的患者。原因可能是收入较低的患者出院以后为了减少医疗费用而不愿意随诊，甚至部分患者选择更换便宜药物或停止用药，随着患者承担费用能力的下降，健康自我管理能力也随之下降。
综上所述，首次行PCI术后患者的自我管理行为不够理想，并受多方面因素影响，医护人员应该引起足够重视。针对其主要的影响因素给予综合、科学、有效的健康教育，以提高患者的自我管理能力，减少心血管病的危险因素，保证患者的生活质量。
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（收稿日期：2018-12-14 本文编辑：任秀兰）
