董珍艳 赵丹凤 苏伟逸
[摘要]肾衰竭并高危出血患者进行无肝素透析最关键是预防体外循环凝血。临床上针对影响体外循环凝血的相关因素展开了多种预冲方法的研究，其中传统的无肝素透析用生理盐水预冲在体外抗凝效果得到认可。随着预冲方法不断改进，密闭式循环预冲高通量透析器主要是使用肝素生理盐水密闭循环预冲透析器及管路，肝素充分吸附透析膜及管路。体外循环肝素化，可有效降低患者体外循环凝血，透析过程无需生理盐水冲洗透析器及管路，既可以减轻患者的血容量负荷，又能够减少护士工作量，提高护理质量及透析效果。本文将近年来国内外无肝素透析治疗肾衰竭并高危出血患者预冲方法作一综述。
[关键词]预冲方法;无肝素透析;研究进展
[中图分类号] R459.52 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）3（b）-0035-03
血液透析的实质是将患者的血液引流至体外循环，通过半透膜的作用，排除血液中的毒素及代谢产物的过程[1]。而有活动性出血、凝血功能障碍或凝血系统疾病的患者及应用肝素有禁忌证的患者则不宜使用肝素，用普通肝素和低分子肝素透析均加重出血，甚至危及生命[2]，通常需采用无抗凝药透析的肾脏替代疗法，在血液透析过程中不使用任何抗凝剂的透析方法称为无肝素透析（Heparin-free dialysis）[3]。无肝素透析既可降低出血危险，又可达到透析治疗的目的，最重要的是可预防体外循环凝血的发生[4]。临床上无肝素透析治疗肾衰竭并高危出血患者的预冲方法不断改进，透析质量、防凝血取得更好的效果。
1无肝素透析适应证
有活动性出血或有明显出血倾向的患者及凝血功能障碍或凝血系统疾病的患者;应用肝素有禁忌证：如肝素过敏、肝素引起血小板减少症等患者。
2国内无肝素透析预冲方法研究现状
2.1传统的预冲方法无肝素透析
程进治等[5]研究表明，传统的无肝素透析用500 ml生理盐水以血泵200 ml/min流量冲洗灌满管道及透析器，再用20 mg肝素钠盐水500 ml开放预冲，透析开始进行无肝素透析。每30分钟用100～200 ml生理盐水在泵前冲洗透析器及管路，预防体外循环凝血，透析时间4 h。尿毒症患者的治疗，目前除了肾脏移植术外，尚无更好的方法能取代长期维持血液透析，对于肾衰竭伴高危出血患者使用无肝素透析目前是最好的方法，既可以改善肾功能，有能降低并发症发生率[6]。传统无肝素透析方法不能充分使膜内及膜孔充分湿化，不能充分排尽透析器和透析管路中的贴壁小气泡，透析器易堵塞，同时该方法操作繁琐，容易对环境造成污染，无标准化及规范化的操作程序[7]。每30分钟用生理盐水冲洗透析器及管路，明显增加患者的超滤量，易导致透析器及血管路凝血加重，即增加危重患者的心脏负担[8]，也增加护士工作量。
2.2改良预冲方法无肝素透析
2.2.1密闭循环20 min后间歇冲洗的无肝素透析法 付霞[9]研究表明，用20 mg肝素钠盐水500 ml预冲透析器及管路，密闭循环20 min，透析前予生理盐水500 ml冲洗透析器及管路。透析过程每30～60分钟给予100～200 ml生理盐水快速冲洗透析器及管路。通过内瘘或深静脉留置插管建立良好的血管管路，建立体外循环，保证足够血流量以确保透析效率。如患者能耐受，血流量可控制在250～300 ml/min，严格掌握透析过程中生理盐水冲洗量及时间并作好记录，密切观察患者的滤出量，防止水钠潴留。通过密闭循环预冲，将血液透析器膜孔残留的微小微粒及微小气泡冲到膜外，保障有效的透析。生理盐水冲洗管路的过程中，认真观察透析器的凝血情况，发现堵塞透析器及时更换。无肝素透析时间3 h[7]。血液透析器及管路凝血情况较传统无肝素透析预冲方法减轻，降低血液透析器及管路的更换率。间歇生理盐水快速冲洗管路和透析器，可使超滤量明显增加，透析器及血管路凝血加重，增加危重患者的心脏负担[8]。透析中频繁的生理盐水冲洗透析器及血管路增加护士工作量。
2.2.2大剂量肝素盐水预冲无肝素透析法 董珍艳等[10]研究表明，先用生理盐水500 ml冲洗透析器及管路，再用500 ml生理盐水加100 mg肝素以血泵100～150 ml/min流量密闭循环30 min，透析开始引血进行无肝素透析，血流量控制200～250 ml/min，无肝素透析4 h[10]。该方法预冲循环透析器及管路，保证透析器及管路通畅，保障了高效透析[11]，减少血与气体的接触面，减少空气壶内血块的形成[12]，避免超滤的水分过多，以免造成血液浓缩，出现凝血[13]。与密闭循环20 min后间歇冲洗比较，研究表明[11]，透析过程不必更换析器及管路，减轻患者的经济负担，透析过程无需要生理盐水冲洗，减轻护士工作量，避免患者循环负荷过重及心衰的风险，患者顺利过渡到肝素透析。密闭式循环预冲后废液袋直接弃丢，污染风险显著降低[14]。梅蓓等[15]研究表明，微量肝素法应用于有高危出血倾向尿毒症患者的血液透析中，能够使透析效果显著提高，有效保证患者的安全性。张洁婷等[16]研究表明，患者对缩短透析时间及透析中途单纯更换透析管接受程度高，不接受率分别仅占9.4%、10.9%，而对增加透析次数的患者不接受率占54.3%，且研究结果表明透析过程中定时用生理盐水冲管不能完全降低堵管率，反而加重透析管路凝血，与相欣洁等[17]的研究结果一致。因此，选择有效的预冲方法进行无肝素透析，不仅可以提高患者的透析效果，还可提高患者的安全性并取得患者的高度接受。
2.2.3生理鹽水缓慢滴入的无肝素透析法 李艳[18]利用循证的方法证实用1000 ml生理盐水以血泵200 ml/min流量开放式冲洗管道及透析器，上机后使用持续性冲洗法，即生理盐水以400 ml/h连接动脉壶缓慢、均匀滴入，无肝素透析时间3 h。该方法不能充分排尽透析器和管路中的贴壁小气泡，内膜及膜孔未充分湿化，透析器易堵塞、凝血，透析完成率73.6%。凝血程度、跨膜压、透析时间方面与传统无肝素透析比较，差异无统计学意义（P>0.05）。此方法简单、安全，经济，特别对门诊患者，更加具备实用性，不足之处是需生理盐水冲洗可使超滤量明显增加，易导致透析器及血管路凝血加重，增加危重患者的心脏负担[8]。
2.3密闭式循环预冲高通量透析器无肝素透析
吕海莲等[19-20]研究表明，采用1.5 m2高通量透析器（如贝朗中空纤维透析器），应用肝素100 mg加入生理盐水1000 ml预冲透析器及管道，参照血液净化标准操作规程排净管路及透析器内气体，完成后实施泵前补液，再以200 ml/min泵速予以密闭循环30 min，设置超滤量为200 ml，以实现充分湿化透析膜的效果，最后用250 ml生理盐水将循环生理盐水排净，有效地清除残留消毒剂及微粒等，治疗过程不用生理盐水冲洗，无肝素透析3 h。高通量透析器孔径大，通透性增高，生物相容性好，超滤系数高，在透析中更多的且分子量更大的溶质从血液移到透析液中，增强了中、大分子物质毒素的清除[21]，可有效降低患者透析时凝血发生率[22]，在此基础上提高冲洗流速至250 ml/min冲洗透析器及管路，可减少治疗中断，延长透析器使用时限[23]，结合应用三通连接管回血法[24]，取得了良好的效果。对于静脉壶完全堵塞发热患者，可通过提前建立简易侧支通路回血，回血时间短、血液损失量少，安全性较高[25]。高通量透析器进行无肝素透析治疗，过程不需生理盐水冲管，既减轻患者的容量负荷，保证其安全，又减轻护理工作量，提高透析效果，提高患者对护理工作的满意度。
3国外无肝素透析预冲方法研究现状
国外针对无肝素血液透析过程中生理盐水冲洗的方法研究不多，其中Rossignol等[26]研究了三种方法在无肝素透析凝血中的应用，这三种方法分别为：每30分钟使用生理盐水100～300 ml冲洗、在线或用生理盐水在动脉端持续冲洗（速率在500～1000 ml/h）及使用表面积1.65 m2的透析器相对能较好预防凝血。
綜上所述，无肝素透析是治疗肾衰竭伴高危出血患者的重要手段，随着预冲洗方法的不断改进，临床实践经验的不断积累，采用有效的无肝素透析预冲方法可以解决体外循环凝血问题，减少透析器及管路的堵塞，降低患者心功能的负担和刺激，减少心血管并发症的发生。既保证患者安全，又达到高质量、高效率透析，为保证患者安全度过危险期具有重要的临床意义。
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（收稿日期：2018-09-21 本文编辑：任秀兰）
