陈玉芳 刘祉嫣 曹露阳 廖玉平
[摘要]目的 探讨协同护理在脑卒中后吞咽障碍患者功能康复中的应用效果。方法 选取2015年1月～2017年6月我院收治的78例脑卒中后吞咽障碍患者，按照随机数字表法分成协同护理组（39例）和对照组（39例）。对照组给予常规护理，协同护理组给予健康教育、技能辅导、团体协作等方式的协同护理治疗。观察两组临床效果、洼田饮水评分、生活质量评分、治疗总满意度评分以及肺炎发生情况。结果 协同护理组治疗有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;干预后，两组洼田饮水实验评分均显著降低，且协同护理组洼田饮水实验评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;干预后，两组生活质量评分均显著升高，且协同护理组生活质量评分显著高于于对照组，差异有统计学意義（P<0.05）;干预后，协同护理组治疗总满意度评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;协同护理组肺炎发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 协同护理模式能有效改善脑卒中患者的吞咽功能障碍，提高患者的生活质量，降低吸入性肺炎发生率，提高患者的治疗满意度，值得进一步推广应用。
[关键词]协同护理;脑卒中;吞咽障碍;功能康复
[中图分类号] R473.74 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）3（a）-0241-04
吞咽困难是指食物从口到胃过程中出现障碍的一种表现，主要由下颚、软腭、咽喉、舌、食管及其括约肌等功能受损引起，临床上较常见的是中枢神经系统或周围神经系统损伤而引起的肌肉运动功能异常[1]。吞咽困难是脑卒中患者常见的并发症，而由吞咽困难引起的进食困难极易引发机体的营养不良、缺水以及各种不良反应，显著降低患者的生活质量，严重者甚至危及患者生命安全[2]。因此，对脑卒中后吞咽困难患者的康复治疗显得尤为重要。近年来脑卒中治疗相关技术取得了长足的进步，但有效的预防仍然被认为是降低脑卒中患者负担的主要因素[3]。协同护理模式是在普通护理的基础上，充分调动患者及家属的自我护理能力，加强患者和家属与医护人员协同参与到健康护理中，达到更高效的临床康复率[4]。现为研究协同护理在脑卒中后吞咽障碍患者功能康复中的应用效果，对就诊的78例患者进行一项随机对照研究，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年12月～2017年6月于我院就诊的78路脑卒中后吞咽障碍患者作为研究对象。纳入标准：①符合2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南[5]的诊断标准，均经影像学检查确诊;②无明显认知障碍，体征平稳，意识清楚，能有效配合治疗及康复训练等工作;③行洼田饮水试验[6]显示有吞咽困难的症状，结果为阳性;③有进食困难等表现;⑤经医院医学伦理委员会批准，家属知情并签署知情同意书。排除标准：①有嗜睡或意识状态改变;②多器官衰竭或严重并发症。按随机数字表法分为协同护理组（39例）和对照组（39例）。协同护理组中，男21例，女18例;年龄46～74岁，平均（52.58±7.98）岁;病程12～49个月，平均（38.65±18.36）个月。对照组中，男19例，女20例;年龄45～77岁，平均（54.26±8.67）岁;病程15～48个月，平均（45.24±21.56）个月。两组的一般资料比较，差异无统计学医院（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方案
对照组给予常规治疗和护理，根据病情给予相应的药物治疗及常规康复训练。协同护理组在对照组的基础上由协同护理团队进行干预。主要根据患者的具体情况进行评估。进行日常护理、健康教育、技能辅导、团体协作等方式的协同护理。针对吞咽障碍患者具体情况，制定个性化的康复方案。治疗过程前后行效果的评定，具体工作内容如下。
1.2.1健康教育 以健康手册或讲座形式为家属提供脑卒中疾病相关知识，以及后期并发症的预防和处理，吞咽困难的危害及协同护理的具体方案。①饮食上，讲解摄食的各项注意事项，体位采取仰卧位，进食量每次宜一口量大小，按照均衡膳食的基础，早期给予鼻饲的方法进食，在主食中配以牛奶、果汁、蔬菜汁等流食，中后期根据患者基本情况给予蛋羹、芝麻糊、稠粥、果冻等利于吞咽且有利于吸收的食物，保障基础的营养支持。②在吞咽训练上积极配合协同护理团队的训练。③在康复训练上，告知其基本原则、方法及其重要性。要求有规律的作息，保证足够的睡眠，良好的生活习惯和较好的室内环境，适当运动增强体质有利于病情的控制。
1.2.2技能辅导 以吞咽训练的指导为主，由护师给予每日上下午各1次的吞咽训练指导。①仰卧位，取30°半坐卧位，放松颈部，防止误咽。②在咽部给予冷刺激的同时要求患者进行吞咽动作，增强其吞咽的力度和反射强度[7]。③主动或被动牵引患者舌头向各个方向进行拉伸运动，反复练习。④进行发声训练[8]。⑤训练言语的表达。⑥学会随意咳嗽，强化声门控制能力，提高呼吸的自主控制能力。⑦患者吞咽的同时用示指和拇指托住甲状和环状软骨，使之上提，直至食物咽下。
1.2.3心理治疗 患者常伴有言语及吞咽功能障碍，伴随负面情绪。对患者进行一系列的心理护理，激励患者继续接受治疗并增强其信心的恢复。告知患者成功的概率，减少患者的悲观，厌世情绪，使患者集中注意到治疗中，避免自暴自弃。
1.3观察指标及评价标准
1.3.1使用洼田饮水实验，行吞咽障碍程度评定[9] 治疗1个疗程后，患者取坐位，让患者于平常一样饮水30 ml，然后观察和记录饮水的时间、有无呛咳、饮水状况等，并进行评价。评价标准分为5级，1级：在5 s内饮完，无呛咳、停顿计1分;2级：一次饮完，但超过5 s，或分两次饮完，无呛咳、停顿计2分;3级：能一次饮完，有呛咳计3分;4级：分两次以上饮完，有呛咳计4分;5级：频繁呛咳，难以完成饮水计5分。治疗效果评价标准包括，治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级;有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级;无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上。治疗总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。
1.3.2生活质量 使用总体健康状况量表进行评价[10]，其主要以4个维度进行评价：躯体症状，焦虑失眠，社会功能障碍以及严重抑郁。按照经常出现（0分），和平常一样（1分），比平常少（2分），完全没有（3分）计分，分数越高，说明患者生活质量越好。
1.3.3治疗满意度以及并发症的比较 治疗满意度采取自制量表在患者出院时予以填写，采取百分制，分数越高代表满意度越好。并发症主要比较肺炎的发生率。
1.4统计学方法
采用SPSS 22.0进行数据处理，计量资料以均值±标准差标（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组临床治疗效果的比较
协同护理组治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2两组干预前后洼田饮水实验评分的比较
干预前，两组的洼田饮水实验评分比较，差异无统计学差异（P>0.05）;干预后，两组的洼田饮水实验评分均显著降低，且协同护理组洼田饮水实验评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3两组干预前后生活质量评分的比较
干预前，两组生活质量评分比较差异无统计学差异（P>0.05）;干预后，两组生活质量评分均显著升高，且协同护理组生活质量评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
2.4两组治疗满意度和肺炎发生率的比较
干预后，协同护理组治疗满意度评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;协同护理组肺炎发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。
表4 两组肺炎发生率、治疗满意度的比较
3讨论
急性脑卒中患者通常病情较重，预后不好，以至于康复效果不尽如人意，致残率居高不下，患者普遍需要度过一个很长的康复过程[11-12]。患者病发早期，其舌后三分之一麻痹，导致运动受限，引起患者舌腭连接达成失败，食物特别是流状食物容易提前掉入咽部造成渗漏，产生误吸、呛咳等症状。此外，在康复期间并发吞咽困难会导致营养摄取困难，相关肌肉处于麻痹状态，无法正常完成吞咽动作，容易导致患者将食物误吞入气管，引起肺部感染或窒息等症状，延长住院时间及康复时间，影响患者的生活质量和健康状况[13]。因此，临床上针对脑卒中患者的言语和吞咽障碍的康复训练引起人们的重视，而越早开始吞咽功能的训练，其治疗效果越好。研究发现，在临床护理该病患者时，在常规护理的基础上，还需对其个体差异采取特殊康复策略，创新护理的模式[14]。
目前协同护理模式作为临床提供的一种综合服务，是一种不断改进护理质量的新方法，广泛用于很多国内外领域，特别是在学科交叉的地方应用广泛，相互取长补短，具有了好的效果。协同护理的优势是可以最大程度激发患者和家属的积极性，发挥患者主观潜能，提高患者自我约束能力，改善生活质量，达到治疗效果[15]。目前国内协同护理模式才刚刚开始，只在临床护理上较常见，对患者出院后的康复环节不够重视，基本忽视对患者的心理暗示和疏导。在研究脑卒中后吞咽困难患者的心理状况时，发现患者常因不能很好的进食及呛咳而出现烦躁、抑郁、恐惧等不良情绪和症状，甚至自残，而不同程度的抑郁和焦虑又反过来影响患者吞咽障碍病情的恢复，影响神经功能的修复和生活质量的改善，增加躯体治疗的复杂程度[16]。干预过程中，团队护士要发挥主要作用，鼓励患者表达自己的情感，使其宣泄出不良情绪，引导患者去寻求解决问题的方法[17-18]。
本研究中，協同护理组及对照组的治疗总有效率分别为89.74%、74.36%，协同护理组的治疗效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示采用协同护理可有效提升患者的治疗效果。此外，协同护理组的生活质量评分、治疗满意度评分均高于对照组、吸入性肺炎的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。其原因可能与协同护理团队主动与患者及家属沟通和相应的心理辅导治疗有关，能积极调动患者和家属的主观意志，有了更好的协同性取得较好的结果。
综上所述，协同护理模式能有效改善脑卒中患者的吞咽功能障碍，提高患者的生活质量，降低吸入性肺炎发生率，提高患者的治疗满意度，值得进一步推广应用。
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（收稿日期：2018-08-14 本文编辑：崔建中）
