陈文哲
[摘要]目的 探讨内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石术治疗高龄单发胆总管结石患者的效果及安全性。方法 选取2013年3月～2017年7月我院收治的60例高龄单发胆总管结石患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30例。观察组给予ERCP取石术治疗，对照组给予腹腔镜胆总管探查取石术治疗。比较两组患者的围术期一般情况[排气时间、视觉模拟量表（VAS）评分、住院时间]、取石效果（结石残留率、6个月复发率），评估患者术前及术后1周肝功能[丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转氨酶（AST）、谷氨酰基转移酶（GGT）]各指标水平，记录并比较两组患者术后并发症发生率。结果 观察组排气时间、住院时间短于对照组（P<0.05），术后VAS评分低于对照组（P<0.05）;两组结石残留率、6个月复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后1周，两组患者的ALT、AST、GGT水平均低于术前（P<0.05），观察组患者术后1周的ALT、AST、GGT水平低于对照组（P<0.05）;两组患者的术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 ERCP取石术与腹腔镜胆道探查取石术治疗单发胆总管结石取石效果相近，但前者在改善患者围术期情况和促进肝功能指标恢复方面更有优势。
[关键词]内镜逆行胰胆管造影;胆总管结石;高龄;安全性
[中图分类号] R364.2+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）3（a）-0049-04
胆总管结石是普外科常见的疾病之一，年老者是胆石症的高发人群，相关流行病学研究显示，60岁以上的老年患者胆石症患病率约在30%，其中有症状的胆总管结石或合并胆囊结石的人群占15%～60%[1]。外科手术取石是治疗胆石症的主要方法之一，但随着年龄增大，老年患者的身体机能下降，且部分患者合并较多的基础疾病，因此对高龄患者而言腹腔镜手术存在一定的安全风险[2]。近年来内窥镜技术的发展成熟使微創外科技术获得更多临床医师的认可，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石术在国外已广泛应用于治疗胆总管结石的治疗。国内已有部分研究表示ERCP取石术治疗胆总管结石效果良好，且具有创伤小、并发症少等优点[3]。但不同术式间的治疗效果、并发症发生率、成本效益方面的对比，尚未确认哪一种方案更有优势[4]。基于此，本研究选取单发胆总管结石患者60例作为研究对象，以探讨ERCP取石术治疗高龄胆总管结石患者的效果及安全性，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年3月～2017年7月收治的60例高龄单发胆总管结石患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30例。观察组中，男13例，女17例;年龄76～85岁，平均（80.55±3.42）岁;基础疾病：高血压6例，糖尿病4例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）2例，无基础疾病18例。对照组中，男14例，女16例;年龄76～88岁，平均（80.49±4.40）岁;基础疾病：高血压8例，糖尿病7例，无基础疾病者15例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：经B超、腹部CT或MRI等影像学检查确诊为胆总管结石;符合ERCP或腹腔镜手术指征;年龄>75岁;患者及其家属均知情同意;本研究经医院医学伦理委员会审核批准。排除标准：严重器官功能障碍、恶性肿瘤者;免疫系统疾病、凝血功能障碍者;既往有胆道手术史者;肝内胆管结石、急性化脓性梗阻性胆管炎者。
1.2手术方法
观察组给予ERCP取石术[5]治疗：患者取左侧俯卧位，麻醉后将十二指肠镜插入至十二指肠乳头处行ERCP，进一步明确患者胆管解剖结构以及是否存在胆管结石，并确定结石的部位、大小;直径10 mm以下结石，在内镜乳头扩张术后使用网篮或球囊取石;10～15 mm结石需行内镜括约肌切开术后再于内镜下使用网篮取石;15 mm以上结石，先用碎石网篮碎石再于内镜下使用网篮取石;结石取净后再行胆管造影确认有无残留。对照组给予腹腔镜胆道探查取石术治疗：常规全身麻醉后于脐部、上腹部戳孔，进入腹腔镜，依次切除胆囊，切开胆总管，用胆道镜取石，放置T管引流。
1.3观察指标及评价标准
比较两组患者围术期的一般情况[排气时间、视觉模拟量表（VAS）评分、住院时间]、取石效果（结石残留率、6个月复发率），评估患者术前及术后1周肝功能丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转氨酶（AST）、谷氨酰基转移酶（GGT）各指标水平，记录并比较两组患者术后并发症总发生率。所有患者均于术前、术后7 d采集外周静脉血，使用罗氏生化免疫流水线（德国罗氏）测定ALT、AST、GGT指标水平;结石残留率以术后第3天鼻胆管造影和第10天T管造影结果作为判定标准。
1.4统计学方法
采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者围术期一般情况的比较
观察组患者的排气时间、住院时间短于对照组（P<0.05），术后VAS评分低于对照组（P<0.05）（表1）。
2.2两组患者取石效果的比较
两组患者的结石残留率、6个月复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
2.3两组患者肝功能各指标水平的比较
两组患者术前的ALT、AST、GGT水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后1周，两组患者的ALT、AST、GGT水平均低于术前（P<0.05），观察组患者术后1周的ALT、AST、GGT水平低于对照组（P<0.05）（表3）。
2.4两组患者术后并发症总发生率的比较
观察组患者术后胰腺炎2例，并发症总发生率为6.67%（2/30）;对照组切口感染2例、腹腔出血2例，并发症总发生率为13.37%（4/30）。两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
胆总管结石可引起胆道梗阻，若合并感染则会导致腹痛、寒战高热、黄疸等一系列病理变化[6]，及早取石有利于降低肝脏损害和发生菌血的风险。同时高龄患者生理机能退化，伤口痊愈速度较慢，因此除胆石清除率外，手术创伤、术后恢复时间也是衡量治疗效果的重要因素[7]。基于上述情况，近年来内镜在消化系统方面的应用成为相关领域的研究热点。ERCP取石术是通过经口的十二指肠镜，在胆总管开口处插入各种特制的导丝及工具，完成造影、取石等一系列过程的微创手术[8]。一项对比高龄和非高龄胆总管结石患者行ERCP取石的研究发现，两组患者在取石成功率、术后并发症及死亡率方面差异均无统计学意义[9]，高龄不是ERCP取石的禁忌证。腹腔镜胆总管探查取石术是另一种安全有效、且性价比较高的微创术式，但出于预防感染及胆漏的目的，留置T管引流无法避免，一定程度上影响患者恢复[10]。故本研究对照分析两种术式的取石效果及患者的恢复情况，为临床高龄患者选择合适术式提供参考。
本研究结果显示，观察组排气时间、住院时间短于对照组（P<0.05），术后VAS评分低于对照组（P<0.05），提示ERCP取石在恢复进程和治疗痛苦方面均较经腹术式更具优势，更易于被患者接受。同时，在取石效果方面，两组患者的结石残留率和6个月复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示ERCP取石可达到与传统微创手术类似的治疗效果。ERCP是微创手术，利用内镜于造影下行结石取出术，对胆管结构、结石情况显影较精确，降低术中组织损伤风险，手术创伤小、出血少，在安全性和治疗效果方面具有双重优势，可多次操作、反复取石[11]。同时，ERCP术式无需全身麻醉，术后疼痛较轻，更适于年老体弱无法耐受全身麻醉、心肺功能较差无法耐受气腹的高龄患者[12]。对比两组术后肝功能指标水平，观察组患者术后1周的ALT、AST、GGT水平低于对照组（P<0.05）。提示与胆总管切开取石相比，ERCP取石术后恢复更快，能促使临床症状和体征改善、胆道系统炎症反应消退和肝功能指标尽快恢复。
术后胰腺炎、胆管炎、消化道出血及消化道穿孔均是ERCP取石后的并发症，其中术后胰腺炎是较常见的一种，临床研究提示发生率为3%～5%[13]。ERCP操作过程中机械性、化学性、流体力学、酶学性及热力等均可引起胰腺损伤[14]，本研究术后胰腺炎发生率为6.67%，与文献报道相比略高，考虑与术中插管时间过长、插管次数过多、导丝进入胰管等有关。因此在临床治疗时，要求术中采用导丝引导下胆管造影，避免胰管显影，以减轻胰腺损伤。而经腹手术术后并发症主要是切口感染和腹腔出血，两组术后并发症发生率相近。胆总管结石复发率较高，相关研究指出，胆道手术史是影响胆总管结石复发的危险因素之一[15]，对于复发性胆总管结石应首选ERCP术式，普及ERCP术式、降低胆道外科手术人群比例，对提高ERCP治疗的远期疗效有利[16]。
综上所述，ERCP取石术治疗高龄胆总管结石安全有效，能取得与胆总管切开手术相近的取石效果，并改善患者围术期各指标水平，促进术后恢复。
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（收稿日期：2018-06-15 本文编辑：刘克明）
