沈琪 刘文广
[摘要]目的 探讨硬膜外复合全身麻醉在腹腔镜直肠癌切除术中的应用效果。方法 选取我院2016年6月～2017年5月收治的50例行腹腔镜直肠癌切除术的ASA Ⅰ～Ⅱ级患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，各25例。观察组给予硬膜外复合全身麻醉下手术，对照组给予单纯全身麻醉手术，比较两组的麻醉质量。结果 观察组T1、T2、T3、T4的心率（HR）、平均动脉压（MAP）低于对照组（P<0.05）。观察组患者的正确回答问题时间、拔管时间、睁眼时间均短于对照组，苏醒期烦躁发生率低于对照组（P<0.05）。观察组患者麻醉后12 h的Ricker镇静-躁动评分低于对照组（P<0.05）。观察组麻醉后24、36 h的Ricker镇静-躁动评分高于对照组（P<0.05）。观察组患者各时间段的疼痛评分均低于对照组（P<0.05）。结论 与单纯全身麻醉相比，在腹腔镜直肠癌切除术中给予硬膜外复合全身麻醉的生命体征更加平稳，苏醒质量更好，值得推广应用。
[关键词]直肠癌;腹腔镜;硬膜外复合全身麻醉;苏醒质量;血流动力学变化
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）1（c）-0070-04
腹腔镜手术具有创伤小、康复快、并发症少、安全等特点，最适宜治疗某些良性疾病以及早期肿瘤，其对于直肠癌的疗效已获得了广泛认可[1]。复合全身麻醉可提高麻醉的安全性和可控性，其充分利用了各种麻醉技术和麻醉药物的优点，能够更好地满足手术需要以及提供完善的术后镇痛[3]。直肠癌属于消化道疾病当中较为常见的一种临床恶性肿瘤，在我国，该疾病的主要发生人群为45岁以上患者，且随着生活习惯的改变，其有年轻化的趋势，故而直肠癌的治疗更加在临床上受到重视。临床上通常使用手术方案对其进行治疗，但由于其解剖结构复杂，故而采取腹腔镜方案能够更为直观地观察到病灶部位，从而更加精准地实施治疗措施。本研究旨在探讨硬膜外复合全身麻醉在腹腔镜直肠癌切除术中的应用效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2016年6月～2017年5月行腹腔镜直肠癌切除术的50例ASA Ⅰ～Ⅱ级患者作为研究对象，本研究经过相关医学伦理委员会批准，患者家属及本人均知情同意本研究并签署同意书。诊断标准：具有腹痛、腹泻、贫血、身材消瘦、便血等直肠癌的典型症状，需要尤为注意的是肠梗阻、腹部压痛、腹块等体征症状，如遇患者大便变形、大便习性改变、有便血等症状，均应进行直肠指检。排除标准：手术禁忌证患者;放弃治疗的患者;预期生存期≤6个月的患者;对麻醉药物任一成分过敏的患者。将入选患者随机分为观察组和对照组，各25例。观察组中，男15例，女10例;年龄47～68岁，平均（50.12±8.32）岁;体重52～60 kg，平均（56.61±2.48）kg。对照组中，男14例，女11例;年龄50～70岁，平均（55.23±7.53）岁;体重54～62 kg，平均（56.48±2.61）kg。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。
1.2方法
术前两组均给予阿托品（新乡市常乐制药有限责任公司，国药准字H41020226）0.5 mg肌内注射。
观察组给予硬膜外复合全身麻醉麻醉，进行常规T11～12椎间隙穿刺，2%利多卡因（辰欣药业股份有限公司，国药准字 H20052352 ）试验计量4 ml经硬膜外注入，然后再给予全量注入。麻醉平面确认在T8～L2以后，麻醉诱导开始进行。给予静注静注咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20031037）0.04 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054172）0.4 μg/kg、苯磺酸阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，国药准字 H20061298）0.2 mg/kg、中长链丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字 H20123318）1.5 mg/kg進行辅助插管。麻醉维持：瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字 H20123421）目标血浆靶浓度4～6 ng/ml，中长链丙泊酚血浆靶浓度2～4 μg/ml，而且要经常给予阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，国药准字 H20061298）静脉注射，以此来保持肌松的效果。同时根据患者情况给予七氟醚吸入，溶度为1%～3%，以此来维持麻醉。经硬膜外间断性注入浓度为2%的利多卡因。给予患者呼吸机帮助其呼吸，VT为10～12 ml/kg，频率为12～14次/min，I∶E值为1∶2。
对照组给予单纯全身麻醉手术，麻醉诱导同观察组，给予阿曲库铵间断静脉注射，术中给予丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字 H20123318）、瑞芬太尼连续泵注于静脉。给予患者七氟醚吸入，溶度为1%～3%，以此来保持麻醉的效果。
1.3观察指标及评价标准
建立气腹前（T0）、气腹后1 h（T1）、2 h（T2）、3 h（T3）以及术后（T4）测定患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP），同时密切观察和记录两组患者的苏醒质量，时间指标包括3个项目，分别是正确回答问题、拔管、睁眼时间，且各项时间越短，表示患者苏醒质量越好;苏醒期烦躁概率当中，概率越低，效果越好。
对比两组患者的Ricker镇静-躁动评分、疼痛评分。Ricker镇静-躁动评分标准：7分（危险躁动）：攻击医护人员、拉拽气管插管、试图拔除各种导管;6分（非常躁动）：咬气管插管、需要保护性束缚并反复语言提示劝阻;5分（躁动）：身体躁动、焦虑，语言劝阻可安静;4分（安静合作）：安静、服从指令;3分（镇静）：嗜睡并能服从简单指令;2分（非常镇静）：不能交流及服从指令，有自主运动;1分（不能唤醒）：对恶性刺激仅有轻微反应，不能服从指令。
1.4统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组不同时刻血流动力学指标变化的比较
两组建立T0的HR和MAP比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组T1、T2、T3、T4的HR、MAP高于T0，但观察组的HR及MAP仍低于对照组（P<0.05）（表1）。
2.2两组苏醒质量的比较
观察组患者的正确回答问题时间、拔管时间、睁眼时间均短于对照组，苏醒期烦躁发生率低于对照组（P<0.05）（表2）。
与对照组比较，*P<0.05
2.3两组不同时刻Ricker镇静-躁动评分的比较
观察组患者麻醉后12 h的Ricker镇静-躁动评分低于对照组（P<0.05），麻醉后24、36 h的评分高于对照组（P<0.05）（表3）。
2.4两组不同时刻疼痛评分的比较
观察组患者各时间段的疼痛评分均低于对照组（P<0.05）（表4）。
3讨论
腹腔镜直肠癌切除术在临床中一般都选择在全身麻醉下进行手术，但术后不利于康复且患者的苏醒时间较长。建立二氧化碳人工气腹时，会引起心输出量减少，静脉回流受阻以及胸腔和腹腔内压升高，同时，可引起HR和血压升高、心交感活动性明显增加以及诱发高碳酸血症等[4]，所以，需要合理有效地选择麻醉方案。
研究显示，硬膜外复合全身麻醉阻滞麻醉能有效降低外周血管的阻力、阻滞交感神经、促进血管的扩张，可使患者的应激反应减轻[5]，而改善心肺血流状态、减轻应激反应对减少心肺耗氧量及维持循环功能稳定具有重要意义。在本研究中，观察组给予硬膜外复合全身麻醉，连续少量泵注给药，避免内分泌紊乱、分次大剂量给药所导致不平稳的麻醉效果以及持续给药所致的血流动力学波动等，能确保神经阻滞完善以及维持有效的麻醉浓度[6]。本研究结果显示，观察组T1、T2、T3、T4的HP和MAP明显低于对照组，而且观察组术后的拔管时间、正确回答问题时间、睁眼时间明显要低于对照组，麻醉苏醒期间烦躁发生率明显低于对照组，提示硬膜外复合全身阻滞麻醉在腹腔镜直肠癌切除术中具有更好的麻醉效果[7-18]。需要注意的是，硬膜外复合全身阻滞麻醉不适用于长期应用抗凝剂、血小板偏低、凝血功能异常以及脊柱畸形患者。钱大东等[2]的研究结果显示，观察组的HR在气腹后明显低于对照组，与气腹前相比差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的MAP在气腹后无明显变化;观察组的拔管时间、回答问题切题时间、睁眼时间均优于对照组（P<0.05），与本研究数据结论基本一致。
综上所述，在腹腔镜直肠癌切除术中给予硬膜外复合全身阻滞麻醉的苏醒质量好，能够更好地维持患者的呼吸功能和循环稳定，苏醒和拔管也相对更早，值得推广应用。
[参考文献]
[1]周强.全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉在腹腔镜手术治疗老年直肠癌中的应用价值分析[J].临床医药文献杂志（电子版），2016，3（53）：10 538-10 539.
[2]钱大东，石先伦，赵志海，等.全身麻醉复合硬膜外麻醉在腹腔镜直肠癌切除术中的临床观察[J].重庆医学，2013， 42（27）：3217-3218.
[3]陆卫萍.硬膜外麻醉复合全身麻醉和单纯全身麻醉在腹腔镜直肠癌手术中的疗效比较[J].中外医学研究，2016， 14（34）：152-153.
[4]王斌，李军，后瑞淼，等.全身麻醉复合硬膜外麻醉对腹腔镜直肠癌根治术患者心输出量影响[J].浙江临床医学，2016， 18（7）：1224-1226.
[5]孙天宇，李娜，常家辉.全麻联合硬膜外镇痛对腹腔镜直肠癌根治术患者术后恢复的影响[J].临床医学研究与实践，2016，1（5）：27.
[6]郝伟，范惟，铁木尔.全麻复合硬膜外麻醉对直肠癌老年患者腹腔镜手术治疗的临床效果分析[J].中外医疗，2017， 36（17）：109-110.
[7]孙明兰.不同麻醉方式应用于腹腔镜手术治疗老年直肠癌患者的临床分析[J].中国卫生标准管理，2017，8（20）：133-134.
[8]鲁德斌，刘西平，胡林忠，等.腹腔镜与开腹手术治疗直肠癌疗效及对患者应激反应、免疫功能和生活质量的影响[J].海南医学院学报，2016，22（3）：289-291，295.
[9]李霆，孟翔凌，张震，等.腹腔镜直肠癌D3淋巴结清扫联合盆底自主神经保留术的疗效及安全性[J].中华实验外科杂志，2015，32（4）：721-723.
[10]张力，梁学敏，范小华，等.保护盆腔神经的男性直肠癌腹腔镜术后近期康复指标及其与中期性功能的关系[J].实用医学杂志，2018，34（10）：1683-1686，1690.
[11]林恒军，邱学科，袁航，等.经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除在直肠癌患者中的临床价值[J].中国内镜杂志，2017，23（1）：1-5.
[12]王永鹏，佟昕，张庆彤，等.腹腔镜直肠癌前切除术中转开腹影响因素的多因素分析[J].中国微创外科杂志，2016， 16（8）：694-697，719.
[13]谢波，钱军，喻大军，等.腹腔镜与开腹直肠癌手术对围手术期患者应激和免疫功能的影响[J].广东医学，2016， 37（20）：3068-3070.
[14]张峻岭，郭小超，张继新，等.直肠癌前切除术后吻合口漏危险因素分析及CT诊断的作用[J].中华胃肠外科杂志，2018，21（4）：419-424.
[15]刘英强，陈淅涓，姬社青，等.腹腔镜与传统开放手术联合新辅助放化疗治疗中低位局部进展期直肠癌的安全性及并发症的比较[J].中華实验外科杂志，2016，33（10）：2395-2397.
[16]赵卫兵，陈菲，彭方亮，等.不同麻醉方式应用于腹腔镜手术治疗老年直肠癌患者的效果研究[J].重庆医学，2016， 45（13）：1847-1848.
[17]刘雪松，房学东，姜皓，等.老年直肠癌患者行腹腔镜根治术后感染的危险因素分析[J].中国实验诊断学，2017， 21（3）：402-404.
[18]曹正涛，王西墨，张林，等.老年中低位直肠癌患者手助腹腔镜与开腹直肠癌根治术的疗效比较[J].中国老年学杂志，2016，36（20）：5043-5045.
（收稿日期：2018-07-20 本文编辑：祁海文）
