孙佳
【关键词】气管插管;非计划拨管;机械通气;循证
【中图分类号】R614.1【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）12-03--02
建立和保持通畅的气道是危重患者急救和治疗中的一个重要环节，而气管插管是实现这一目标的重要措施。气管插管在急救重症医学中扮演着举足轻重的角色。气管插管非计划拔管是指未经医护人员同意，患者将插管拔除或因护理不当致气管导管由气道滑脱[1]，是留置人工气道的严重并发症之一，可导致通气不足、缺氧、呼吸困难、再感染肺炎、再插管困难、住院时间延长、气道损伤、出血、窒息等严重后果，甚至使病死率增加[2]。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，非计划拔管还将带来医患纠纷的隐患。成人气管插管的并发症中最常见的是非计划拔管[1]。我科于2018年发生一例成人气管插管非计划性拔管，其发生原因与以往不同，利用根因分析法充分了解非计划拔管的原因，并积极寻求有效的护理干预措施，为日后护理工作提供有效的护理措施。
1 事件发生经过：
患者老年，男性，68岁，以细菌性肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭收入院，由急科转入来时经口气管插管接呼吸机机械通气，神志清楚。既往史30年前车祸而导致颈椎损伤生活不能自理。入科后管路评分11分。于5月4日17：45责任护士闻其RAPHAEL呼吸机低压报警音，床旁闻其气囊漏气音，应用气囊测压表测量为16mmHg，气囊补气2ml测量气囊压力不足，仍然处于漏气状态。断开呼吸机，气管插管接简易呼吸器，测试插管通气完好，再次连接呼吸机，立即通知医生。患者当时神志清楚，喘憋、心电监护指脉氧饱和度下降至80%。于17：50抽吸SSD后未见分泌物，配合医生拔除气管插管，改无创呼吸机序贯治疗。患者自主咳出大量黄色粘痰。护士检查经口拔出的气管插管，见气囊导管外露8.5cm处破损，导致迅速发生气囊漏气。于18：10患者喘憋、指脉氧饱和度下降至77%，缺氧未能得到改善，配合医生给予再次气管插管，在支气管镜引导下气管插管成功。
2 非计划拔管前给予患者的预防措施有：
2.1 插管给予胶布“8”字交叉固定、寸带加强固定;
2.2 经口气管插管给予牙垫保护气管导管;
2.3 每4小时监测气囊压力1次，保证压力18-22mmHg;
2.4 每班交接测量气管导管外露长度，确保插管位置准确;
2.5 向患者宣教气管插管管路自护的方法，患者表示知晓且配合。
3 循证查找气管插管非计划拔管事件原因如下
3.1 患者因素①舒适的改变： 插管对咽喉壁黏膜的刺激引起咽部肿痛，恶心以及失音、无法吞咽等，造成患者不能耐受，烦噪而自行拔管。②意识状态：当患者意识处于浅昏迷或麻醉苏醒前期，患者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变， 极易发生拔管行为[3]。③年龄因素： 从年龄分布来看，多见于年龄小的患儿和高龄患者，气管插管对老年人躯体及心灵创伤大，而且老年人情绪不稳，固执，对异物敏感，有时甚至会产生一过性的认识混乱和老年患者脑代谢相关性疾病多见，如早期老年痴呆、大面积脑梗塞等疾病，是谵妄的高危病因，谵妄是引起自行拔管的重要因素[4];另外，年龄小的患儿，反应敏感，忍耐性差，麻醉清醒后急于解除气管插管[7]。④时间：夜间迷走神经兴奋，呼吸频率降低，肺泡通气不足，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍，在醒-睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性增高，产生一过性认识混亂而发生拔管[4]。⑤紧张与恐惧心理： 当患者清醒后首先看到的是身上留置的多种管道， 病床四周陌生的机器，忙碌的护士，很容易意识到病情的严重性和危险性，从而产生焦虑不安的情绪。⑥沟通障碍：气管插管或气管切开后的患者存在暂时性语言障碍， 故自己的想法及身体的不适应无法与医护人员交流，从而使患者产生一种被封闭、被控制的感觉，出现不配合治疗护理[7]。⑦信心不足：由于病情严重、住院时间长、家庭经济困难等原因，使患者缺乏战胜疾病的信心，悲观失望而做出拔管的举动[8]。
3.2 医护因素①未采取有效的肢体约束[8]，因四肢未加约束或约束不当而自行拔管。意外拔管患者多为清醒或昏迷躁动患者。对于清醒患者拒绝手脚约束并向护士表示自己绝不会拔管，于是未给予手脚约束，有部分患者对约束肢体有强烈反感，甚至擅自解除约束而引起自行拔管。②未及时持续使用镇静剂，有资料表明[4～9]，未及时持续使用镇静剂的患者自行拔管率高。③医护操作失当，如进行口腔护理或翻身、整理导线或搬运患者时，导管受到过度牵拉导致意外脱管[3]。④缺少有效的沟通和宣教，护士往往因插管患者病情重而忽视了与患者的沟通。患者对插管的重要性认识不足，常因感到不适自行拔管或自我活动时不慎意外脱管[8～10]。⑤护士巡视不够，从非计划拔管的班次来看，多发生于工作忙，人员少的中班和夜班[9～10]。主要因值班护士忽视了睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。⑥医护评估患者应撤机的时机不准确，未根据病人的病情及时脱机而导致患者自行拔管。
3.3 导管因素①缺乏稳固有效的固定，目前临床常用的固定方法为胶带缠绕、扁布带打结、透明贴。胶带缠绕及透明贴固定法常因患者出汗、口腔分泌物和呕吐物的污染而使其失去粘性，无法起到固定作用。扁布带固定气管插管时常因患者头颈部活动而变得松脱[4～8]。②插管方式，有资料表明[11～12]，经鼻气管插管比经口气管插管发生非计划插管的比率明显降低，但在抢救时为了争取时间多采用经口气管插管。经口插管易操作但不易固定，长时间张口使患者感到不适，易导致自行拔管。③ 气囊因素，3岁以下的婴幼儿气管插管一般不带套囊[5]，另外气囊漏气、充气不足易在外力作用下致使导管脱落[4]。
4 由循证原因分析此例事件原因：
4.1 护士： 胶布固定时未把牙垫与气管插管气囊导管包裹在胶布内。接班护士未能及时关注气囊导管的固定情况。
4.2 病人： 患者情绪轻度烦躁、神志清楚;主诉较多;说话会使牙齿与气管插管气囊频繁接触;患者经口气管插管耐受性差;
4.3 材料：可冲洗式气管导管中气囊导管塑料材质软、细，遇到锋利反复摩擦易破损。牙垫材质较硬、直，未能根据口咽部生理弯曲放置。牙垫为半包围结构，不能将气管导管完全包裹在内保护起来。
5 改进措施：
5.1 就此病人改进措施
5.1.1 目前经口气管插管的患者应用两个牙垫由原半包围结构，更改为全包围保护气管导管。
5.1.2 每班交接时应关注导管是否完全包裹在牙垫内。
5.1.3 每日晨间更换胶布固定时，护士应将气管导管全包裹在牙垫内。
5.2 科室工作改进
5.2.1 将经口气管插管固定时气囊导管的固定的相关注意事项纳入科室机械通气护理常规：经口气管插管患者必要时可应用2个牙垫将气管导管、SSD导管、气囊导管全部包裹在内，防止患者咬破。
5.2.2. 增加经口气管插管患者的交接班内容
5.2.3 科室增加相关内容培训
5.2.4 在我科后续护理气管插管患者时发现，2个牙垫包裹气管插管并不适合所有型号的气管插管，若患者气管插管为6号半或者7号气管插管，牙垫固定后，牙垫与插管中间会留有缝隙，须将牙垫与插管紧密固定后方可。
非计划性的气管插管拔管是临床风险不容忽视的重要问题，由于患者的不配合及医护人员工作不到位而出现不必要的意外。通过此次气管插管的非计划性拔管的发生，使得我们在临床工作中更要加强对非计划性气管插管拔管的重视，因此我们护理人员对患者需要进行细致的评估、监控及规范的学习培训和人性化的舒适护理，全面减少了气管插管的非计划性拔管带给患者的不良影响，为今后的护理质量的提高做出应有的贡献。
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