江涛 霍玉 赵美霞
【摘 要】目的：探讨强直性脊柱炎（AS）合并类风湿关节炎（RA）的不同时期的不同临床特点。方法：总结分析我院诊治的2例年龄不同的患者，使用2个ACR、ACR/EULAR对于类风湿关节炎分类标准一早、一晚的诊断对临床有重要意义。结果：对晚发强直性脊柱炎及早期类风湿关节炎在基层医院的诊治的推广。
【关键词】强直性脊柱炎;类风湿关节炎;晚发;早期
【中图分类号】R593【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）12-03--01
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）与类风湿关节炎（rheumatoid arthritis）是风湿免疫科的两种常见疾病，而两种疾病同时合并，大部分容易被当时就诊的主要症状把另一个疾病掩盖，现就临床中诊治的2例AS合并RA病例回顾分析如下：
1 病例报告：
1）患者，女，68岁，腰背痛20余年，多关节疼痛1年，加重20余天
现病史：患者20年来，间断腰背困痛不适，以夜间、晨起及劳累后症状为重，严重时晨起翻身、起床困难，需他人帮助活动、起床，活动后症状可缓解，并有双髋部疼痛、双侧大腿根部疼痛及双足跟痛病史，疼痛有自限性，未明确诊治。患者于1年前无明显诱因出现右手第1掌指关节、近端指间关节肿痛，未正规治疗，近20余天出现右手第2、3掌指关节、近端指间关节肿痛，左手第1-5远端指间关节肿痛 ，双足1-5跖趾关节肿痛、双足底疼痛，双膝关节疼痛，双肩关节疼痛，左肩上举受限，伴有晨僵大于1小时，双手抓握活动受限，下蹲、起立、行走、脱衣、翻身等日常活动受限，无伴有发热，口腔溃疡，脱发、光过敏症状，无口干、眼干症状。为求诊治就诊我院。发病来精神、食欲状况正常。日常生活不能自理。入院查体：血压：120/60mmHg，慢性病容，枕墙距10cm，双腕关节压痛（+），双足1-5跖趾关节肿痛压痛（+），双腕关节活动度受限，双手指屈曲畸变，抓握活动受限，双“4”字试验阳性。血沉：99.7mm/l，类风湿因子：阴性，抗CCP：35.3U/ml化验血沉：99.7mm/h， C反应蛋白：7.48mg/dl，抗CCP阴性。抗核抗体阳性，抗HLA-B27阳性。骶髂CT回报：双侧骶髂关节边缘模糊，双侧骶髂骨面下骨质密度增高，关节间隙变窄、消失，关节曾骨性强直，关节面曾锯齿状改变。双侧为3Ⅲ-Ⅳ级改变。双手X线片显示：双手诸骨骨质密度减低，骨纹理稀疏，双手诸掌指、指间关节间隙变窄，关节边缘硬化，类风湿性改变。患者发病年龄大于40岁，患者根据1984年修订的（AS）纽约标准诊断为强直性脊柱炎（晚发型）。根据1987年美国风湿病学会（ACR）分类标准，晨僵>1小时，手关节炎、关节炎超过3个区域，对称性关节炎，影像学变化，符合5条，诊断为类风湿关节炎，给予口服来氟米特、非甾类抗炎药物治疗效果欠佳，加用小剂量予醋酸泼尼松，症状明细显好转，关节肿痛症状基本消失，C反应蛋白、血沉下降为正常，自行行走、活动，生活自理。（附图1，患者骶髂关节CT、图2，患者双手X线片）
2）病例2。患者女，29岁，间断性腰背部疼痛4-5年，加重伴全身多关节痛1月余。
现病史：患者于4年前出现间断性腰背部疼痛，以夜间痛为主，休息后缓解不明显，活动后减轻，腰痛严重时夜间翻身、活动受限，臀区痛，无明显晨僵症状，半年前出现左肩部疼痛，右腕关节疼痛，右手第1掌指关节疼痛，双踝关节肿痛，在中医院针灸治疗好转。近1月出现双足底疼痛，行走受限。无伴有发热，反复口腔溃疡，脱发、光过敏症状，无伴颜面部皮疹，无口干眼干症状，为求诊治就诊我院。入院以来饮食大小便正常，睡眠正常。相关自身抗体化验检查抗CCP：90.8U/ml，类风湿因子：354IU/ml，血沉：29.9mm/l，类风湿因子：317IU/ml，增高，C反应蛋白：正常，唾液流率、眼三项均正常， LgE：344.5IU/ml，LgG：18.7g/l，LgA：4.32g/l，均有所升高， HLA-B27：阳性。骶髂关节CT：双侧骶髂关节炎性改变，双侧骶髂关节Ⅲ级变化，根据1984年修订的（AS）纽约标准符合强直性脊炎。根据2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟关于RA的分类标准，ACR评分标准，侵犯小关节1个（2分），侵犯中大关节4个（1分），血沉和C反应蛋白升高（1分），类风湿因子或抗环胍氨酸肽抗体至少1项高滴度阳性（>正常上限3倍）（3分），滑膜炎病程大于6周（1分），总分8分，≥6可诊断为类风湿关节炎。口服非甾类抗炎药物、来氟米特治疗，（考虑患者青年女性，近期有再生育要求，现有治疗有效，暂未使用甲氨蝶呤药物），症状完全缓解，血沉恢复正常，出院，门诊随访。
2 讨论
1）第一例患者，68岁，女性，依据1984年纽约标准：腰背痛20年，起病时大于40岁，隐匿起病，明显骶髂关节CT显示：双侧骶髂关节边缘模糊，双侧骶髂骨面下骨质密度增高，关节间隙变窄、消失，关节曾骨性强直，关节面曾锯齿状改变。双侧为Ⅲ-Ⅳ级改变。HLA-B27阳性，符合强直性脊柱炎诊断。近1年又出现全身多关节痛，临床症状级双手X线表现，完全符合1984年纽约ACR类风湿关节炎分类标准，患者有同时患有强直性脊柱炎及类风湿关节炎，此患者为68岁女性，来院门诊时我们主要的注意点是患者的四肢关节的肿痛，但在入院的病史追问，问出了患者的要背痛，所以在后来的诊治中我们做了骶髂关节CT及HLA-B27的化验，对于年龄>40岁的，特别是女性患者，有慢性腰背疼痛或腰部晨起僵硬感患者，应警惕晚发强直性脊柱炎（LAS），可疑的LAS患者應该尽早排查①，不要被近期的临床症状掩盖，注意病史的采集及仔细的体格检查。
2）病例2，青年女性，依据1984年纽约标准：腰背痛4年，起病时<40岁，隐匿起病，明显骶髂关节CT显示：双侧骶髂关节髂面骨质破坏，呈锯齿样变，骶骨骨质损害，双侧为2级改变，。HLA-B27阳性，符合强直性脊柱炎诊断。根据2009年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟关于RA的分类标准，ACR评分标准，半年前出现左肩部疼痛，右腕关节疼痛，右手第1掌指关节疼痛，双踝关节肿痛，在中医院针灸治疗好转。
3 结论
对于这2例患者的诊断回顾在于，对于老年患者不要忽略强直性脊柱炎的临床表现及相关检查，本文中的第1位患者，也许严格意20余年的病史，自己也不能确切记忆初始发病年龄，在基层医院对于风湿疾病认识有限，也与患者自行诊治的延误及医疗条件所限，导致患者病情未能早期的诊断。
参考文献：
吴红萍《浙江创伤外科》2014年4期 晚发强直性脊柱炎临床特点分析（附86例对比报告）
黄烽。强直性脊柱炎：北京：人民卫生出版社，2011：11-13。
唐宏勇 ，洪春梅 ，俞煊华，强直性脊柱炎合并类风湿关节炎一例并文献复习，中国药物与临床杂志，2013，13（8）994-997
