温辉 郭英 白平 黄文泽
【摘 要】踝关节骨折的发生率与人口老龄化的增加同步增长，其中，跌伤、摔伤是导致踝关节骨折的主要机制。对于Denis-WeberA1型踝关节骨折，一般可采取保守治疗。但是随着踝关节骨折患者数量的增多，需要行手术治疗的Denis-WeberA1型踝关节骨折患者也逐渐成为一个不容忽视的群体。
【关键词】踝关节骨折;治疗;Denis-WeberA1型
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）12-03--01
踝关节骨折的发生率随着年龄的增加而增大，Court-Brown 等[1]的研究发现，踝关节骨折好发于75～84岁的女性。跌伤、摔伤是踝关节骨折的主要受伤机制，与骨质疏松程度无明显相关[2]。Honkanen 等[3]通过研究发现，踝关节骨折风险与体重呈正相关，随着体重的增加，发生踝关节骨折的风险也随之增加。此外，Gunnes 等的研究表明，踝关节骨折的发生同时也增加了患者发生髋关节和脊柱骨折的风险。
1 踝关节骨折的分类
Denis（1949）、Weber（1972）为了适应AO（Association for the Study of Internal Fixation）学派的手术治疗，将踝关节骨折分为A、B、C三型，分类的基础是腓骨骨折的位置相对于胫距关节面的关系，因此，这种分型方法也适用于腓骨远端骨折：A型为骨折由内旋、内收应力所致的平胫骨下关节面或其下的外踝横行骨折，可伴有内踝斜行骨折;B型为外旋应力所致的外踝斜行骨折，骨折线始于前内侧面并向近侧延伸至后外侧;C型为外踝骨折线高于胫距关节面顶部的骨折，可有内踝骨折或三角韧带断裂。另外，上述3种骨折均可伴有后踝骨折。
AO分类法根据踝关节内侧损伤情况，将Denis-Weber骨折分型的3个类型进一步分类，其中，将Denis-Weber A型骨折又分为3个亚型：A1型-单纯腓骨骨折;A2型-合并内踝骨折;A3型-合并后内侧骨折。
2 .Denis-Weber A1型踝关节骨折的治疗
关于踝关节骨折的治疗还没有统一方案，手术适应证也存在着诸多争议。Koval等通过对33704例踝关节骨折的患者进行回顾性研究发现，单纯的内踝骨折手术干预占所有内踝骨折的22%，外踝骨折手术干预占11%，双踝骨折占58%，三踝骨折占74%。因此，在踝关节骨折中，外踝骨折是需手术干预最少的骨折类型。踝关节骨折的患者治疗方案的选择，取决于踝关节的稳定性。虽然不合并有明显踝关节内侧损伤的外踝骨折很常见，但此类骨折的开放性手术指征仍有争议。经生物力学研究证实，单纯外踝骨折在承受轴向负荷时，对关节运动学无干扰，也不会引起距骨移位。对于大多数外踝骨折患者，根据其对功能的要求，可以接受2～3mm的移位，故而采取保守治疗，即使用石膏和夹板固定。
踝关节外側结构对关节的稳定性有重要意义，对于可引起距骨移位的外踝骨折，则必须达到解剖复位，因而多采用手术治疗。Thordarson等研究表明，距骨会受外踝移位的影响而发生移位，踝穴增宽使胫距关节接触面积缩小、压强增加，距骨向外移位1mm，胫距接触面积减小42%～51%，并伴有压强峰值的线性上升。外踝短缩、外旋及外移均可明显增加距骨外侧份的压力。所以外踝移位可引起踝关节功能紊乱、产生疼痛，最终导致创伤性关节炎。外踝的解剖复位、有效固定可防止距骨向外侧脱位，同时也恢复了腓骨的长度及腓骨远端与胫骨的解剖关系，保持下胫腓关节的正常解剖结构。目前多数学者认为，外踝长度的恢复和良好对位是踝关节成功整复的关键，其次才是对内踝及下胫腓韧带的修复。踝穴的完整性依赖于外踝的正常长度以及在胫腓骨切迹中的精确位置和下胫腓联合的完整。因此，对于影响外踝长度的骨折，应行手术治疗以达到解剖复位。研究发现步态姿势中20%的向上力量由外踝吸收，故必须对腓骨作坚强固定，恢复理想的外踝长度及正常外翻角。
Curtis 等认为在踝关节骨折后不论时间长短，腓骨的准确复位与固定是患者获得好的功能效果的关键因素。因为大多数外踝骨折其骨折线呈斜形或螺旋形（80%～90%），且骨折断端呈冠状位。因而，根据外踝骨折的特点，其手术方式亦各种各样。最初，外侧钢板被广泛应用于外踝骨折的治疗，但其存在的最大缺点是螺钉可进入关节腔导致关节软骨的损害。有学者发现外踝骨折适合采用骨折块加压技术。
3 小结
对于踝关节骨折，更应重视外踝骨折的解剖复位和固定。目前对外踝骨折的治疗观点基本一致，即争取解剖复位、牢固固定，恢复腓骨长度及腓骨远端与胫骨的解剖关系，防止发生远端骨折块的旋转。现在临床上固定外踝骨折的方式多种多样，如拉力螺钉、普通钢板螺钉、抗滑技术下的后方钢板螺钉、髓内克氏针加强钢板、外踝解剖型钩状钢板等。由于外踝骨折的多样化，此类生物力学及相关临床研究十分必要，如加载生理负荷的范围，确定需原位保留的软组织，辨别关节的稳定性与不稳定性，步态分析等未来生物力学的研究将会给踝关节骨折治疗方案提供更多的循证医学证据。
参考文献：
Court-Brown CM，McBirnie J，Wilson G.Adult ankle fractures-an increasing problem？[J].Acta Orthop Scand，1998，69（1）：43-47.
Jensen SL，Andresen BK，Mencke S，et al.Epidemiology of ankle fractures.A prospective population-based study of212cases in Aalborg，Denmark[J].Acta Orthop Scand，1998，69（1）：48-50.
Honkanen R，Tuppurainen M，Kr?ger H，et al.Relationships between risk factors and fractures differ by type of fracture： a populationbased study of12，192perimenopausal women[J].Osteoporos Int，1998，8（1）：25-31.
