冯云霞
【摘 要】目的：探讨蜂蜇伤患者的血清降钙素原（PCT）水平与器官损伤的关系。方法：回顾性分析2017年1月-2018年12月绵阳市中心医院收治的蜂蜇伤病人，根据急性器官损伤的数量分为相应的组别，比较不同数量脏器损伤组的血清降钙素原水平。结果：一共纳入60例蜂蜇伤病人，无器官损伤组13例，1个器官损伤组8例，2个及以上器官损伤组39例，三组中位降钙素原水平分别为：0.05（0.04，0.11）μg/L，0.63（0.08，1.01）μg/L，1.45（0.61，3.75）μg/L;三组间的差异有统计学意义，P<0.001。伴有器官损伤的患者的PCT水平较无器官损伤的患者的PCT水平高，0.05（0.04，0.11）μg/L VS 1.14（0.60，3.64）μg/L，P<0.001。结论：蜂蜇伤伴有脏器损伤的患者降钙素原水平高于无器官损伤的患者，且器官损伤数量越多，降钙素原水平越高，降钙素原可作为评估病情危重程度的指标。
【关键词】：蜂蜇伤;降钙素原;器官损伤
【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）08-03--01
四川多丘陵、山地，蜂种繁多，蜂蜇伤十分常见，四季均有蜂蜇伤发生，其中夏秋季节高发[1]。蜂毒可引起人体局部炎癥、全身炎症反应、甚至导致全身多器官损害，严重者会遗留脏器功能损害甚至死亡。如果临床工作中对蜂螫伤可能导致的严重损伤认识不够，以及早期病情评估不足会严重影响患者的预后。血清降钙素原（procalcitonin，PCT）是一种炎症指标，PCT水平的高低能间接反应机体炎症反应的程度;本研究通过回顾性分析60例蜂蜇患者，探讨血清降钙素原与蜂蜇伤患者的病情严重程度之间的关系。
1 资料和方法
1.1 一般资料 筛查2017年1月至2018年12月绵阳市中心医院所有收治的蜂蛰伤病人。纳入标准：有明确的蜂蜇伤病史，有入院24小时内血清降钙素原检测结果，临床资料完整，排除标准：1、资料不全，2、既往有肝炎、冠心病、血液系统疾病等慢性脏器功能不全。
1.2 研究方法：收集临床资料：1、患者的人口学资料如年龄、性别、基础疾病等;2、实验室检查结果如：入院24小时内血降钙素原，住院期间血肌酐水平、血间接胆红素、血红蛋白、凝血功能等;3、住院治疗情况如：是否行肾脏替代治疗、血浆置换、入住ICU、使用机械通气、伤后就诊时间、住院时长、结局;4、临床表现：是否红肿、呼吸困难、荨麻疹等。分析蜂蜇伤患者基本临床特征;按器官损伤的数量分为0个器官损伤组、1个器官损伤组、2个及以上器官损伤组，比较不同组之间的血清降钙素原水平。
1.3 蜂蜇伤患者器官损伤根据既往文献定义为：1）溶血：贫血且伴有血清间接胆红素升高;2）横纹肌溶解：血清肌酸激酶同工酶大于正常10倍，血中游离肌红蛋白升高;3）肝损伤：丙氨酸氨基转移酶升高>正常3倍;4）急性肾损伤：AKI诊断根据2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）AKI临床实践指南;5）凝血障碍：PT>17.5 s或APTT>55.0 s;6）过敏性或非过敏性休克：低血压伴或不伴过敏性症状，如喘息、血管性水肿和荨麻疹[2]。
1.4 统计学方法：采用SPSS 20.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验或者方差分析;非正态分布计量资料以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验或者Kruskal-Wallis H检验;计数资料以百分比或率表示。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本资料 2017年1月至2018年12月我院共收入67例蜂蜇伤患者，排除5例资料不全的病例，排除2例入院前就存在的慢性肝炎患者;一共纳入60例患者的临床资料进行分析。平均年龄59.3岁，男性34例，女性26例。蜇伤后到医院就诊的中位时间7小时。共2例死亡，死亡率3.33%。（见表1）
2.2 临床特征 纳入分析的患者中，所有的患者均出现局部红肿，39例出现肝损伤，比例65.0%;41例伴有溶血，比例68.33%;36例出现急性肾损伤，比例60.0%，4例患者出现过敏性或非过敏性休克，比例6.67%，横纹肌溶解40例，比例66.67%;凝血功能障碍33例，比例55.0%;5例患者需入住ICU进行脏器支持治疗。不伴有器官损伤的患者有13例，有一个器官损伤的患者有8例，2个及以上器官损伤的39例。死亡率3.33%。（见表2）
2.3 PCT水平分析 60例患者中，PCT最高48.5 μg/L，最低0.02 μg/L，平均2.98±7.11 μg/L，53例高于正常水平（表1）。无器官损伤组、1个器官损伤组、2个及以上器官损伤组的降钙素原水平分别为：0.05（0.04，0.11）μg/L，0.63（0.08，1.01）μg/L，1.45（0.61，3.75）μg/L，器官损伤数量越多，PCT水平越高，且三组间的差异有统计学意义（见表4），P<0.001。伴有脏器功能损害的患者的PCT水平较无脏器功能损伤的患者的PCT水平高，0.05（0.04，0.11）μg/L VS 1.14（0.60，3.64）μg/L，P<0.001（见表3）。
3 讨论
蜂毒的成分多样，由组胺、蜂毒肽、5-羟色胺、蛋白酶、磷脂酶A1、磷脂酶A2、透明质酸酶、抗原5肽等物质组成[3];不同的成分及不同的剂量造成的生物学效应不同，大部分患者仅表现为局部的反应如局部疼痛、发红和肿胀，这类病人一般无需治疗，预后良好，部分会发生严重的并发症如横纹肌溶解症、溶血、DIC、神经系统功能紊乱、肝肾功能受损等多器官功能受损，严重者甚至死亡[4]。蜂毒导致严重的并发症的机制可能有多种[5]：蜂毒可直接损伤相应的组织如引起红细胞破坏及横纹肌溶解、直接损伤肾小管;蜂毒中含有扩张血管的物质如组胺、5-羟色胺，引起外周微血管扩张、通透性增加，有效循环血量不足，从而脏器灌注不足，间接引起脏器功能损害等。国内一项大型调查研究发现，蜂蜇伤住院患者中，发生肾脏损害的比例约为21%，肝脏损伤比例为30.1%，低血压比例为4.5%，肺水肿比例7.7%，横纹肌溶解比例24.1%，溶血比例为19.2%[2];说明蜂蜇伤患者器官损伤的发生率比较高，同时有研究表明脏器损害的发生与蜂蜇伤患者的死亡有密切的关系[6]。本研究中各严重并发症的比例明显高于既往报道，考虑原因纳入分析病例均为有PCT检测结果的病例，通常有PCT检测结果的病例病情都是较为严重，导致本研究中纳入的群体存在选择偏倚。
本研究纳入的蜂蜇伤患者的平均年龄为59岁，男性患者比例大于女性患者比例，提示蜂蜇伤患者群体中老年可能男性较多，临床医生应该重视这一现象。既往有研究表明，年龄越大，发生器官损害的风险越高，而蜂蜇伤患者发生器官损害会明显增加患者的死亡风险[7]。虽然本研究的蜂蜇伤的死亡率为3.3%，但是据既往报道，住院病人蜂蜇伤的死亡率可高达15.1%[2，8]。
降钙素原是一种短肽，含有116个氨基酸，由甲状腺C细胞分泌，正常情况下血清中含量极少，血清水平低于0.05μg/L[9]。当机体存在炎症时，PCT通过两种机制升高：由于脂多糖或其他毒性代谢物直接诱导血清降钙素原的升高;由炎症因子间接诱导PCT升高，并在24小时左右达到高峰[10]。本研究人群中88.33%蜂蜇伤患者的血清降钙素原水平升高，无严重并发症的患者，血清降钙素原水平明显低于有严重并发症的的患者，且并发症数量越多的患者，血清降钙素原水平越高。有学者通过测定蜂蜇伤患者的血清白介素6（IL6）、白介素8（IL8）、以及肿瘤坏死因子α （TNF-α），发现这些炎症介质的水平明显升高，且重度中毒患者的血清IL1、IL6、TNF-α水平高于中度中毒患者，中度中毒患者高于轻度中毒患者，说明炎症反应的程度与病情严重程度呈正相关[11]。PCT作为一个炎症介质，通过本研究的分析发现也与病情的严重程度有关，说明PCT水平能较好的反映病情的严重程度。
早期对蜂蜇伤患者及时准确的病情评估，对蜂蜇伤的救治有重要意义，特别是对于存在多器官损害的患者，早期及时的干预能阻断疾病的进展，避免病情进一步恶化，能明显的改善患者的预后。有学者以24小时为时间节点，将患者分为早期（蜂蜇伤24小时内）进行血液滤过以及晚期（蜂蜇伤24小时后）进行血液滤过的2组患者，发现早期进行血液滤过的患者多器官损伤的发生率、死亡率明显下降，住院时间明显缩短，同时血清的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌酐、总胆红素及血红蛋白的恢复速度也明显加快[12]。PCT检测技术作为一项成熟的技术，已经广泛的应用于临床，并为广大临床工作者熟知，因此对于蜂蜇伤的患者，PCT能作为一个早期的辅助临床医生评估病情严重程度的指标。
参考文献
姚蓉. 四川省蜂螫伤规范化诊治专家共识[J]. 华西医学， 2013， （9）： 1325-1328.
Xie C， Xu S， Ding F， et al. Clinical features of severe wasp sting patients with dominantly toxic reaction： analysis of 1091 cases[J]. PLoS One， 2013， 8（12）： e83164.
夏敬彪， 刘先哲. 蜂蜇伤研究进展[J]. 国外医学内科学分册， 2006， 33（3）： 127-130.
Przybilla B， Rueff F. Insect stings： clinical features and management[J]. Dtsch Arztebl Int， 2012， 109（13）： 238-248.
Grisotto LS， Mendes GE， Castro I， et al. Mechanisms of bee venom-induced acute renal failure[J]. Toxicon， 2006， 48（1）： 44-54.
王俊霞， 肖雄木， 李国辉， et al. 配对血浆滤过吸附联合高容量血液滤过治疗蜂蛰伤后多器官功能障碍综合征[J]. 中华危重病急救医学， 2013， 25（7）： 437-439.
Waikar SS， Curhan GC， Wald R， et al. Declining mortality in patients with acute renal failure， 1988 to 2002[J]. J Am Soc Nephrol， 2006， 17（4）： 1143-1150.
谷晓玲， 甘林望， 吴蔚桦， et al. 蜂蜇伤致急性肾损伤的危险因素分析[J]. 中华危重病急救医学， 2015， 5： 386-388.
Snider RH， Jr.， Nylen ES， Becker KL. Procalcitonin and its component peptides in systemic inflammation： immunochemical characterization[J]. J Investig Med， 1997， 45（9）： 552-560.
Hatzistilianou M. Diagnostic and prognostic role of procalcitonin in infections[J]. ScientificWorldJournal， 2010， 10： 1941-1946.
夏成云， 張国元， 谢建平， et al. 蜂螫伤中毒患者血清细胞因子的变化[J]. 中华急诊医学杂志， 2006， 15（7）： 592-595.
陈洪流， 丘瑛， 宁宗. 早期间断高容量血液滤过对群蜂蜇伤横纹肌溶解患者预后及炎症因子的影响[J]. 重庆医学， 2016， 45（29）： 4074-4077.
