王旭波
【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）06-03--01
喉气管狭窄（ Laryngotracheal stenosis， LTS）是指喉气管腔内畸形，是由于喉气管软组织、软骨支架结构破坏、缺损导致的。临床上因其病因不同，分为先天性或者后天性喉气管狭窄。气管狭窄的患者就诊时必须考虑其位置、梗阻程度和长度等。后天性声门下和气管狭窄是一种困难的气道问题，需要丰富的经验判断才能获得满意的治疗结果。本文从其病因、临床表现、术前评估、诊疗等方面作一综述。
1 病因
1.1 医源性
皮尔逊等人观察到，气管和声门下狭窄通常是后天形成的，大多数情况下是由插管或气管吻合术引起的。当现代社会能够在机械通气下维持危重病人的生命，机械通气气管切开及气管插管患者的不断增加，医源性因素成为迄今为止最常见病因[1]。
1.2 肿瘤
各种良恶性肿瘤，约为10-15%[2]，包括喉气管腔内肿瘤，甲状腺及胸腺肿瘤压迫喉气管或侵犯喉返神经导致麻痹。原发性气管肿瘤很少见。
1.3 炎症
20世纪初，非特异性感染，如普通细菌、病毒感染;特异性感染，如结核、梅毒、白喉等传染病是其主要病因。但随着抗生素的使用，其发病率呈减少的趋势。
1.4 特发性
特发性组以女性多见，是气道狭窄患者中最令人困惑的，约占20%左右。许多患者存在胃食管反流史但不是全部，猜测可能与性激素水平有关。
2 临床表现
诊断气管狭窄并不容易，而且常常延误诊断。如果病人先前有插管或气管造口史时，需要临床医生高度怀疑气管狭窄的诊断。气管狭窄可能在患者仍在机械通气的早期就出现，临床表现为难以脱离呼吸机或取出气管套管[3]。拔管后可能出现呼吸困难、喘鸣和呼吸衰竭。气管狭窄可能不会产生任何症状，直到气管腔内径已减少50-75%。
3 评估
纤维支气管镜仍然是诊断和治疗气管狭窄的金标准。但当气管完全阻塞时，需要计算机断层扫描（CT）三维重建及模拟内镜检查和MRI等影像学检查，其可以预测和量化狭窄的大小和位置。
为了更好的评估气管狭窄的程度，有统一标准与客观依据，有学者在1984年第一次提出了四期分度法。目前McCaffrey 、Myer、Cotton分级在临床上应用比较广泛。
4 治疗
治疗的最终目标是建立患者满意的呼吸通道，能够抵抗正常呼吸和吞咽产生的腔内正负压，最大可能的保留喉的发音等功能。抑制瘢痕、肉芽增生的药物最主要的有糖皮质激素和丝裂霉素C，早期应用有一定预防作用，但没有压倒性的证据证明这两种药物的有效性。临床上还是以外科治疗以及内镜治疗为主。
4.1 喉气管重建术（Laryngotracheal Reconstruction，LTR）
切除过度增生的瘢痕组织，尽全力保留正常粘膜及其他可保存结构，选取合适的移植物重建软骨支架，是LTR术的治疗原则。声门下狭窄或合并声门前区狭窄或气管狭窄的患者均可以选择该术式。特别是对2度至3度的喉气管狭窄，经LTR术治疗后，其拔管率较高。如何选择良好的移植物作为修补材料，是该手术治疗的关键。目前应用较广泛的是用带蒂复合组织瓣有带蒂舌骨肌瓣、胸骨舌骨肌舌骨瓣、胸锁乳突肌肌骨瓣等 。但若缺损范围或面积过大，然而自身組织瓣不能无限扩大，治疗上就会遇到瓶颈。Glatz 和 Kamil SH 等已研制出带血供的人工移植材料，它能够根据医生修复患者喉气管所需要的形状、大小或范围等，进行改造塑性，而且没有抗原性，发展前景可观。
4.2 内镜下CO2激光
CO2激光器通常是内镜下气道管理的主力激光器。激光径向切口切开狭窄处，同时保留周围粘膜，使其重新上皮化。术后水肿反应小和较浅的穿透深度使CO2激光成为儿童狭窄气道的理想选择。CO2激光分割瘢痕是治疗瘢痕的首选方法，具有较高的成功率。
4.3 支架治疗
喉扩张支架它们为软骨移植提供支持，允许粘膜移植接近和固定到受体位置，并在重建区维持气管腔内扩张。最早的是Aboulker支架，这种支架由特氟龙制作，质地太硬，需要气管套管固定。目前支架种类繁多，国内多用镍钛记忆合金支架和Montgomeryt-T型管。
4.4 扩张治疗
狭窄的扩张可以提供短期到中期的改善，但很少是永久性的。近年来，球囊气道扩张变得非常流行[4]。球囊扩张器直接在狭窄处提供精确的力，同时避免了对气道其余部分的剪切损伤。未充气球囊的狭窄直径允许非常狭窄的病变扩大。
5 结语
综上所述，声门下气管狭窄的后天性因素是多样的，气管面的术前评估，准确无误判断梗阻部位、声带活动、气道狭窄部位、范围和程度，是选择治疗方法以及治疗是否成功的关键。抑制瘢痕增殖性生长或软化瘢痕的药物，早期使用能够预防瘢痕形成，若配合其他治疗能够起到降低再狭窄发生率。目前研究显示尚无一种药物能够当担此大任，相信将来一定会有新的突破。
参考文献
Monnier Ph （1999） Complications laryngées et trachéales aprés intubation et trachéotomie. In： Cros AM， Bourgain JL， Ravussin P （eds） Les voies aériennes： leur controóle en anesthésie - réanimation. Pradel Revil-Malmaison， France
Monnier P . Subglottic and Tracheal Stenosis[M]// Surgery of Larynx and Trachea. Springer Berlin Heidelberg， 2010.
Epstein SK. Late complications of tracheostomy. Respir Care. 2005;50：542–9.
Meier JD， White DR （2011） Subglottic stenosis in the pediatric patient： a review of current management. Curr Pediatr Rev 7：42–48.
