李娟娟 沈雪琴
完全性前置胎盘是指子宫颈内口全部为胎盘组织覆盖，反复多次出血，有时一次大量的阴道流血即使患者陷入休克状态[1]，胎盘早剥是指在妊娠20周或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，起病急，进展快。如果诊断处理不及时会产生严重的并发症如DIC，产后出血，肾功能衰竭等[2]，胎盘早剥和前置胎盘是妊娠中晚期严重的并发症，并为妊娠中晚期阴道出血的常见原因，两者并发异常凶险，若得不到及时有效的抢救治疗，孕妇的生命安全将会受到严重威胁。因此，及时的救治和精心的护理非常重要。我科于2019年03月02收治1例前置胎盘合并胎盘早剥孕妇，经过积极抢救与有效的护理干预，成功挽救患者的生命，现将资料报道如下。
1 资料来源
孕妇，王某，25岁，该患者因“停经31+6周，大量阴道出血2小时余”于2019-03-02 09：33急诊入院，怀孕期间定期产检，入院诊断：产前出血，中央性前置胎盘，胎盘早剥，胎位不正，G4P1孕31+6周待产，胎儿宫内窘迫。入院后查生命体征：T：36.5℃，P：120次/分，R：18次/分，BP：118/73mmHg。急查床旁B超：诊断胎盘早剥、前置胎盘，胎心60次/分，立即开通静脉通路查血常规、血凝、交叉配血，完善术前准备，开通绿色通道启动危重症孕产妇急救系统，立即入手术室行子宫下段剖宫产术，10：18分剖宫产一男婴体重1800g，Apgar评分1-4，转新生儿科住院，术后返产科危重病房，告病危，一级护理，吸氧，予持续心电监护，保留导尿，计24小时出入量，术后给予抗炎、缩宫、输血、补液对症治疗。经过及时的抢救和精心的护理产妇于7天后治愈出院。
2 抢救要点
2.1 抢救前准备
门诊医护接诊患者考虑前置胎盘，胎盘早剥可能，立即电话通知病房，接到通知后，责任护士准备抢救车、药物、监护仪，同时当班护士立即通知医生、护士长、总值班，通知产房、手术室、化验室、等相关科室做好准备。
2.2 抢救过程
患者入院后立即入產科危重症病房，迅速的完善相关实验室检查，包括孕妇的生命体征、备血、血常规、血凝、肝肾功能等，胎盘早剥一经确诊立即终止妊娠，积极的做好术前准备，立即开通绿色通道送入手术室。
3 护理措施
3.1 术前护理 指导孕妇采取休克体位，注意保暖，在诊疗中观察孕妇及胎儿情况，观察孕妇的生命体征变化及阴道流血情况，配合医生完善相关检查。 孕妇发生胎盘早剥比较突然，而且病情变化快，加上有出血存在会产生恐慌焦虑的心理，担心自身及胎儿的生命安全，需要对孕妇的心理情绪进行有效的指导[3]。给予孕妇及家属心理方面的支持，取得产妇和家属配合。
3.2 术后护理
3.2.1 观察生命体征 术后床边心电监护，观察产妇意识、面色、生命体征、尿量的变化，做好记录。
3.2.2 观察宫缩及出血量 术后遵医嘱使用宫缩剂并指导其按摩子宫，严密观察阴道流血量，观察有无不凝血。
3.2.3 药物的观察 患者使用药物较多，如抗生素，扩容药，止血药，利尿剂，电解质等，用药过程中密切观察生命体征、尿量的情况，注意输液输血滴速，观察各药物和输血的不良反应。
3.2.4 饮食护理：术后排气后进食低盐、高蛋白、高维生素易消化食物，多进食含铁质的食物。多食蔬菜水果保持大便通畅。指导产妇适当下床活动。
3.2.5 预防并发症：胎盘早剥产妇产后可能发生二次出血，密切监测生命体征，阴道出血量，以便及早发现出血。产后加强各种管道的护理，每日对管道进行消毒，术后三天Q3h测体温，防止感染。指导患者Q2h翻身一次，做好皮肤护理，避免压疮。加强踝泵运动，使用空气压力波，避免下肢深静脉血栓。保持病室安静，限制探视人员和陪客。
3.2.6 心理护理 产妇因抢救及病情变化会产生恐惧焦虑心理，分娩后母婴分离情绪低落，主动询问产妇的需求，耐心地聆听产妇内心的需求和想法， 并耐心进行解答。
3.2.7 出院指导 多食高蛋白含铁丰富易消化营养饮食，充分休息，增加机体抵抗力，保持外阴清洁，禁同房盆浴2个月，注意避孕两年。
4 结果
产妇经过7天积极的抢救与精心护理，生命体征平稳，少量阴道出血，子宫收缩良好，2019- 03-09治愈出院。
5 讨论
5.1 前置胎盘、胎盘早剥是产科非常凶险的病症，护理人员及时的处理和精心的护理直接关系到母婴预后，我院产科是苏州市危重孕产妇救治分中心，建立了危重孕产妇救治绿色通道。配置了各种抢救器材器械和产科、新生儿科及其他相关科室的专业技术人员，因此产科医务人员过硬的抢救技能，迅速准确的判断，以及医护人员的默契配合与协调是产科急危重症救治成功的关键。我科护士每年进行产科危重症病例的实战型情景演练，积累了丰富的理论知识同时提高了现场救治的能力，为临床工作打下了坚实的基础。抢救时，护士应具备一定的预见性，能在医生到达前采取有效的护理措施，为患者争取更多的抢救时间[4]。
5.2 该产妇2018年流产未注意避孕，入院前一日坐长途汽车赶车未遵医嘱休息，提醒医务人员在临床工作中做好各方面宣教，孕前要做好预防，进行人流或清宫术后避孕至少半年，孕前要去医院做优生优育各项检查[5]，门诊做好产检登记，针对前置胎盘、胎盘早剥的诱发因素筛查高危人群，产科门诊建立了分级风险分诊制度，对高危人群进行跟踪随访。还需要加强孕期健康教育，定期产检及时发现异常以便及早对症治疗[6]。前置胎盘孕妇特别要注意孕期多休息，健康饮食，保证营养全面预防贫血，保持会阴清洁防止逆行感染。
5.3 家庭、社会支持系统：在综合护理内容中，家庭、社会支持是必不可少的，孕妇大部分时间是在家里度过的，高危孕妇情况复杂，随时都有危险发生，由此家人要掌握一些护理技巧[7]。多关心孕妇，满足其基本需要。
在妇产科中，前置胎盘、胎盘早剥是妊娠严重的并发症，是导致产妇死亡的主要原因之一。因此，妇产科的医护人员应该要充分引起重视，一旦遇到这种情况，立即采取护理急救措施并进行有效的护理。在临床工作中做好孕期教育，加强产前检查，重视高危因素。予以早期治疗，及早诊断，并尽量缩短首发临床症状至处理的时限，有利于减少孕产妇并发症，改善母婴结局。
参考文献
郑修霞，安力彬，顾炜，等.妇产科护理学[M]，5版，北京.人民卫生出版社，2012：146.
夏海欧主编.妇产科护理学[M]，2版，北京：人民卫生出版社，2006.1：90-94.
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