王芹 田迪 龙玉兰
【摘 要】目的：分析电子护理病历质量管理中的缺陷原因，并提出有效对策以提高管理质量。方法：随机抽取2015年1月～2018年12月我院的400份电子护理病历作为研究对象，对照《电子护理文书书写规范》分析其中的缺陷，并针对缺陷提出针对性对策，改进电子护理病历质量。结果：304份电子护理病历存在不同程度的缺陷，占总电子护理病历数的76%，主要是电子病历书写错字、粘贴错误、记录不及时、医生病历与护理病历不相符。结论：分析总结电子护理病历缺陷，并给予有针对性的管理对策，是持续改进电子护理病历管理质量的有效方式。
【关键词】电子护理病历;质量管理;缺陷原因;管理对策
【中图分类号】 R248.3
【文献标识码】 A【文章编号】 1672-3783（2019）03-03-289-01
电子护理病历是护理行业信息化建设的必然产物[1]，电子护理病历的出现极大的提高了护理人员工作效率，具有很高的临床应用价值。但临床实践发现[2]，电子护理病历虽然为护理人员带来了便捷、增强了质量管理，但仍存在不同程度的缺陷，影响了护理管理质量。本次研究为了对提高电子护理病历管理质量提供更多依据，对我院抽取的400份电子护理病历进行缺陷分析，现有报告如下。
1 资料与方法
随机抽取2015年1月～2018年12月我院的400份电子护理病历作为研究对象。
对照《电子护理文书书写规范》分析电子护理病历的缺陷。
2 结果
研究发现，304份电子护理病历存在不同程度的缺陷，占总电子护理病历数的76%，主要是电子病历书写错字、粘贴错误、记录不及时、医生病历与护理病历不相符。
3 讨论
3.1 电子护理病历缺陷分析
3.1.1 护士电子病历缺陷分析 ①护理人员在使用电脑输入信息时出现错误，未经检查、修改直接保存或打印，病历出现张冠李戴现象;护理人员的护理程序较为集中，往往需要待护理人员完成护理操作后才有时间书写护理记录，致使记录不及时的现象出现，从而影响护理记录单质量;计算机为护理人员的文书书写带来便利，护理人员只需要将相应内容填写至不同模板中，而部分护理人员错误使用复制、粘贴功能，导致护理记录单出现张冠李戴、内容重复、与医嘱不统一等问题;护理记录单上应详细记录患者病情變化护理后的改善效果、药物阳性体征等情况，而部分护理人员因疏忽大意记录不完整。
②护理人员因疏忽大意忘记签名;护理人员未及时填写患者皮试结果，事后漏填;部分急诊患者需要抢救，事后再填写医嘱单导致记录时间与医嘱时间不符，也有因抢救时间仓促护理人员忘记确认的现象发生;由于计算机配置较少，导致护理人员在填写电子病历时存在冲突，少部分护理人员无法及时完成电子病历填写，致使记录不及时的发生;医院为保证电子护理病历的真实性及合法性，往往需要电子签名和手工签名，而在患者转病历、办出院时由于当事人不在岗导致漏填、代填的现象发生;护理人员填写完成的电子病历未及时确认，导致记录内容遗漏，无法给医生及时反馈，导致医生病历与护理病历不相符。
3.1.2 医生电子病历缺陷分析 ①医生在书写电子病历时未仔细核对，造成错填、漏填现象出现，也会出现病历张冠李戴情况。②医生在接待较多患者时未及时书写相关电子病历信息，事后忘记补充电子病历或漏填相关信息。③医生未仔细查看、核对护理人员的电子护理病历，导致医生病历与护理病历不相符。
3.2 对策 ①加强护理人员对电子护理病历知识的培训：科室应组织护理人员定期参加电子护理病历知识的学习，鼓励护理人员利用业余时间学习计算机及数据录入相关知识，不断提高对计算机运用的理解及操作能力;通过提高护理人员对电子护理病历的认知，提高护理人员的记录连贯性，保证护理人员在记录时具备真实性、客观性、全面性、准确性。②加强护理人员的法制观念和自我保护意识：护理人员应为自己的账号设置个人密码，非特殊原因避免将密码告诉他人，未使用计算机时应及时退出程序，发现密码泄露应及时修改密码。③加强护理人员的职责意识：科室应注重护理人员的职业素质培养，让每位护理人员明确自身的工作职责及相关义务，掌握相关规章制度，形成严谨的工作作风，保持良好的工作态度，提高责任心和使命感，要求护理人员在填写电子护理病历时准确、全面、客观、真实。④完善相关体系及制度：科室应结合实际情况制定相应的电子护理病历管理标准及管理实施细则等，完善电子护理病历的审核流程，护士长要起到良好的监管作用，定期抽查电子护理病历是否缺陷，并将电子护理病历缺陷情况与考核挂钩。⑤不断优化电子护理病历模板：除常规信息记录外，还应突出个案特色的记录[3]，缩短护理人员的书写时间，体现护理要点。⑥激发护理人员的学习热情：护理人员全程监管自己的分管患者病历，将电子护理病历的书写纳入护理人员综合能力体现，优秀电子护理病历可作为典范供学习，尤其是对实习护理人员而言通过优秀的电子护理病历既能学习到护理要点，又能改进书写能力，从而提高了护理队伍的整体书写能力、学习能力。⑦合理调整排班制度：可施行责任包干制排班模式[4]，在情况允许的条件下责任护理人员实行护理工作连续不中断，这样既保障了电子护理病历的动态记录，又能让护理人员准确掌握患者护理情况，避免因交叉护理出现电子护理病历书写错误。
随着护理行业的信息化建设加快，电子护理病历缺陷是普遍存在的[5]，只要不断加强对电子护理病历的质量管控，提升电子护理病历的管理质量，提高护理队伍的整体综合能力，就能使电子护理病历的书写更加规范化、专业化、真实化、准确化。我院通过对电子护理病历缺陷的分析、总结并提出有针对性的管理对策，使电子护理病历的缺陷情况明显降低，护理质量明显提高，对我院护理管理质量的持续提升起到积极作用。
参考文献
[1]许健，赵艳燕，丁艳萍，等.电子护理文书环节质控存在的问题分析与对策[J].中国实用护理杂志，2015，31（4）：304-306.
[2]江玲玲.浅谈护理组长在电子护理病历质量管理中的作用[J].中国保健营养，2017，27（31）：359.
[3]曲珍珍.规范护理病历书写以提高护理管理质量[J].中国卫生产业，2018，15（18）：144-145.
[4]喜燕，贲艳丽，赵婷，等.结构化电子病历在护理文书管理中的应用价值探讨[J].中国数字医学，2016，11（8）：110-112.
[5]谢萍，郑军，郭晓娟，等.电子护理文书闭环质量控制系统的应用及效果评价[J].中华护理杂志，2018，53（7）：806-809.
