张倩
【摘 要】：胎儿宫内缺氧是妊娠期常见的临床表现，可发生于妊娠期的各个阶段。由于胎儿在母体子宫内的特殊状态，目前临床尚无明确的诊断依据，因而漏诊误诊也常有发生，以致于发生更加严重的妊娠不良事件。目前临床观察认为，当胎儿发生宫内缺氧时其血液循環功能和呼吸功能可发生明显的改变，彩色多普勒超声作为妊娠期观测胎儿生长发育和变化的重要检测手段在监测上述功能变化上具有显著优势，因此可为临床判断和预测胎儿宫内缺氧状况提供依据。
【关键词】：彩色多普勒超声；胎儿；缺氧
【中图分类号】R562.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）01-03--01
胎儿宫内缺氧时引发一系列妊娠期不良事件的重要影响因素，其中包括宫内窘迫、新生儿窒息、宫内生长受限等，严重者甚至可引发围产儿死亡，对于存活的新生儿在生产后也存在较大风险的后遗症，如精神、智力障碍、发育异常等，给新生儿家庭带来巨大的精神损害和经济压力[1-4]。因此及早的发现胎儿宫内缺氧状态，并给予有效的干预和治疗对于提高新生儿生存率以及健康水平有着重要的意义。目前临床研究认为造成胎儿宫内缺氧的因素主要包括母体血液循环中氧含量低下、胎盘与母体间的血液循环障碍和胎儿自身氧气利用能力受限等[5]，但因胎儿在母体子宫内的特殊状态，临床并不能准确检测出胎儿的血氧水平，因此缺乏胎儿宫内缺氧的金标准。彩色多普勒超声是妊娠期各个阶段检测胎儿生长发育和生存状态最直观的检测手段，因具有无创性、可重复性以及检测费用较低等优势已被临床广泛作为妊娠期的常规检查项目。经过多年彩色多普勒超声技术的不断发展和完善，近年来通过观察胎儿的血流特点和呼吸运动相关指标在指导临床判断和预测胎儿宫内缺氧的取得了显著的成就，本文则从胎儿动脉、静脉以及呼吸多个系统的不同观察指标对彩色多普勒超声对于胎儿宫内缺氧的临床应用进行论述。
1 动脉系统
脐动脉（Umbilical Artery，UA）、大脑中动脉（Middle Cerebral Artery，MCA）、肾动脉（renal artery，RA）是超声检查中可评估胎儿宫内血氧情况的最常用动脉系统指标，其中脐动脉是胎儿和母体胎盘连接的主要通道也是唯一的通道，因此脐动脉的血流变换可直接反应出胎儿-胎盘循环状态。孙芳等通过对702例胎儿窘迫的临床因素进行研究显示，约有48.15%的胎儿窘迫与脐带因素相关（胎儿窘迫相关临床因素 702 例），是影响胎儿窘迫发生的首位危险因素[6]。正常状态下随着孕周的增加，胎盘的血流量也随之增加，同时为保证胎儿发育的正常血流供应，脐带的血流阻力也会随着胎儿的生长而逐渐减小，彩色多普勒超声检查可见脐动脉收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度比值（Peak systolic to end diastolic ratio，S/D）和阻力指数（Resistance Index，RI）缓慢减少。因此当脐动脉S/D、RI值在孕周增长的同时为表现出减少反而增大时，则考虑胎儿缺氧的风险增加。有研究认为脐动脉S/D、RI值越大其胎儿发生缺氧的概率则越大[7-8]。但同时也有研究认为，胎盘血流异常等其他因素可能对脐动脉舒张末期血流量造成影响，从而影响S/D值，造成假阳性率增高，因此脐动脉血流的监测并不能成为判断胎儿缺氧的独立指标[9-10]。
大脑中动脉（MCA）在解剖结构和功能上是可探测到的大脑半球中血流最为清晰的血管，同时也是为大脑提供大部分氧气和营养物质的重要血管，通过检测MCA的血流频谱对胎儿的脑循环状况评估有重要的价值。正常状态下，随着胎儿的生长发育，其大脑组织也逐渐生长，对于血氧的需求也随之增加，因此MCA管径可缓慢增粗，阻力下降以适应大脑对血供的要求，增加胎儿的脑血流量[11-12]。在超声检测方面则可表现为MCA的S/D、RI值逐渐降低的特点。当胎儿发生宫内缺氧时，为保证心、脑等重要脏器的血液供应，并不会表现出明显的MCA阻力增大，相反可出现异常的MCA RI值减少，研究表明，当MCA的RI<0.6、S/D<4、搏动指数（Pulse Index，PI）<1.6则表明胎儿的脑血流量减少，可判断为胎儿宫内异常，而以此为标准在诊断胎儿宫内缺氧的敏感性性为70%[13]。赵玲变等通过对正常妊娠胎儿与明确有宫内发育迟缓的胎儿进行比较发现，在上述标准基础上，MCA收缩期末血流速度<43.0cm/s、舒张期末血流速度<11.0cm/s、平均血流速度<24.0cm/s可提示胎儿宫内缺氧，当S/D≤3.07、PI≤1.20、RI≤0.31时对胎儿宫内缺氧的敏感性和特异性最佳，可达85.9%和95.0%[14]。因此部分学者认为以MCA血流频谱的变化相比UA在诊断胎儿宫内缺氧方面的优势更加突出，但也有学者认为胎儿宫内缺氧分为代偿期和失代偿期，代偿期时其RI值、PI值会降低，而在失代偿期时则可表现为RI值、PI值正常或升高，由于无法准确判断胎儿宫内缺氧状态，因而存在一定的局限性[14]。
肾动脉（RA）在正常状态下其血流频谱变化特点与UA、MCA较为一致，随着孕周的增加其PI、RI值逐渐下降，而当胎儿发生缺氧时则MCA可出现阻力下降，血液含量异常增高，在此“血流再分配”基础上，RA的血流供应部分用于支持心脏、大脑等重要组织器官，因而在RA血流变化方面则可表现为舒张末期血流量减少，RI增高。研究表明胎儿宫内缺氧发生后，RA血流逐渐减少，滤过率降低，同时胎儿的尿量也随之减少，表现为羊水过少[15-16]。有学者认为RA在胎儿宫内缺氧早期即可发生明显的改变，并随着缺氧时间的延长而表现更加突出，相比UA和MCA可能出现不同时期的双向变化，其在判断胎儿是否发生宫内缺氧方面的准确性更高，研究结果表明，RI（RA）/RI（MCA）>1.15、PI（RA）/PI（MCA）>1.33、S/D（RA）/（MCA）>1.41可提示胎儿宫内缺氧，且具有较高的敏感性和特异性[17]。同时基于RA与羊水之间的相关性，有研究认为可通过观察胎儿的羊水呼吸情况对胎儿宫内缺氧情况进行评估，通常胎儿呼吸样运动吞吐量<1ml/次，超声脉冲多普勒频谱可见规则、振幅低平、间歇时间长，而当发生缺氧或二氧化碳过多时可因呼吸困难而幼儿胎儿深大呼吸，超声脉冲多普勒频谱可见不规则、振幅和时间不稳定，间隙时间明显缩短的特点[18]。
2 静脉系统
静脉导管是评估心脏血流和心肌功能的特异性指标，随着心脏发育的不断成熟，超声检测可见其收缩期末血流、舒张期末血流增加，PI、RI降低。研究显示，胎儿宫内缺氧早期其自身调節系统可将脐静脉的血流分配给静脉导管，因此在超声检测时可见血流正常或增加，当胎儿宫内缺氧达到一定程度，血流供应出现短缺后超声检测才可见心室舒张早期和心房收缩的血流速度减慢，甚至出现心房收缩血流信号消失，此时则提示胎儿的右心功能对缺氧已经处于失代偿期。由此临床学者认为静脉导管的血流监测在胎儿宫内缺氧早期并不具有特异性，但可作为判断胎儿宫内缺氧预后的辅助指标。下腔静脉和肝静脉虽然是静脉系统中的重要观察项目，但由于其超声影像学的表现取决于心脏的功能，因而在评估胎儿宫内缺氧方面与静脉导管同样缺乏特异性，因而均无法为早期筛查胎儿宫内缺氧提供帮助。
综上所述，鉴于目前超声技术的局限性以及临床对胎儿宫内缺氧尚无明确的标准，因而在实际临床操作中需对UA、MCA、RA以及静脉导管等多个观察指标进行综合评估，目前理论上通过观察RA血流频谱变化以及与MCA的比值变化相对单一指标对于判断胎儿早期宫内缺氧更加准确，但尚需临床大样本量研究确定。而在RA基础上羊水呼吸的观察给早期胎儿宫内缺氧提供了新的方向，鉴于此临床可将羊水呼吸相关指标进行监测，对其临床诊断胎儿宫内缺氧的准确性进行评估。
参考文献
王蒙，易彬，王燕侠， 等.甘肃甘南高原地区新生儿窒息影响因素分析[J].中华新生儿科杂志（中英文），2018，（5）：364-367.
李玉珍.胎儿宫内窘迫相关高危因素对新生儿窒息的影响[J].齐鲁护理杂志，2008，（16）：38-39.
甘斌，魏贤，何源， 等.晚期早产儿出生后早期神经发育异常的影响因素分析[J].中国生育健康杂志，2018，（2）：169-170，182.
焦立媛，武硕.胎儿生长受限的病因研究进展[J].国际妇产科学杂志，2018，（1）：10-13.
何毛毛.妊娠期肝内胆汁淤积症胎儿宫内缺氧机制的研究进展[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2011，（1）：62-65.
孙芳，陈凤华，李穗芬.胎儿窘迫相关临床因素702例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，（9）：565-566.
陈树寰，吴育杰，刘春荣， 等.妊娠晚期孕妇体位对彩色多普勒超声检测胎儿脐动脉和大脑中动脉血流影响[J].临床误诊误治，2018，（8）：27-31.
郭玲，康素玲.彩色多普勒超声检测胎儿宫内缺氧大脑中动脉及脐动脉血流动力学变化的临床价值[J].中国实用神经疾病杂志，2010，（5）：67-68. DOI：10.3969/j.issn.1673-5110.2010.05.039.
战军，邢爱耘.多普勒超声测量胎儿大脑中动脉血流在高危妊娠中的研究进展[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2012，（2）：197-200.
Schenone MH，Mari G.The MCA Doppler and its role in the evaluation of fetal anemia and fetal growth restriction.[J].Clinics in perinatology，2011，（1）：83-102； vi.
郭琳娜，柴义青，黄帆， 等.大脑中动脉血流指数诊断孕晚期不同孕周胎儿缺氧的意义[J].实用妇产科杂志，2018，（6）：468-471.
陈江红，王娜，黄乃磊， 等.胎儿脐动脉与大脑中动脉阻力指标在预测胎儿缺氧中的应用价值[J].河北医科大学学报，2016，（12）：1432-1436. DOI：10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.017.
李天刚，杨磊，王艺璇， 等.胎儿脐动脉及大脑中动脉血流参数及其比值在诊断胎儿宫内缺氧中的价值[J].临床超声医学杂志，2013，（5）：311-314.
赵玲变，米燕萍，郭岩， 等.胎儿颅脑血液动力学指标对预测胎儿宫内缺氧的诊断评价[J].中国超声医学杂志，2000，（5）：347-349.
韩华，吴焕卿，李建玲， 等.胎心监护联合肾动脉、大脑中动脉及静脉导管分流率预测胎儿宫内窘迫的价值[J].中国妇幼保健，2014，（3）：473-474.
石恒星.晚孕期胎儿肾动脉阻力指数的变化及在胎儿宫内缺氧预测[J].影像研究与医学应用，2018，（2）：252-253.
张婷，王义成，杨瑞敏， 等.胎儿肾动脉及静脉导管血流参数联合右心室Tei指数预测妊娠期糖尿病胎儿宫内缺氧[J].中国超声医学杂志，2017，（11）.
罗兵，张力维，杨瑞敏， 等.肾动脉与大脑中动脉血流阻力指标比值对妊娠期糖尿病胎儿宫内缺氧的预测价值[J].海南医学，2016，（1）：62-64.
曲明阳，刘丽，李娟， 等.脉冲多普勒描记胎儿呼吸诊断胎儿缺氧的临床观察[J].中国妇幼保健，2008，（14）：1930-1931.
