李天泽 张理涛
【中图分类号】R285.6【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）03-09--01
中药外用指经研磨、提纯或浸泡等加工方式，制成粉剂、酊剂、膏剂等，外涂于皮肤或黏膜的中药，作用广泛，应用方便。随着临床使用的增多，中药外用发生不良反应的报道逐渐增多，其中以接触性皮炎最为常见[1]。笔者对近年有关中药外用制剂引起接触性皮炎的报道进行如下总结分析：
1 接触性皮炎的定义
接触性皮炎是皮肤或黏膜单次或多次接触外源性物质后，在接触部位甚至以外的部位发生的炎症性反应[2]。表现为红斑、肿胀、丘疹、水疱甚至大疱。因其发生原因可分为原发性刺激接触性皮炎与变态反应性接触性皮炎。
1.1 原发性刺激接触性皮炎 接触物对皮肤有很强的刺激性，任何人接触后均可发生皮炎，这种刺激称原发性刺激或毒性刺激。段强等[3]报道4例猫眼草致儿童面部刺激性接触性皮炎，分析为猫眼草鲜草中白色浆液含刺激性树脂所致，证明中药可引起原发性刺激接触性皮炎。
1.2 变态反应性接触性皮炎 接触物基本上是无刺激的，少数人在接触该物质致敏后，再接触该物质，经12-48小时在接触部位及其附近发生皮炎。大量病例报道皆为变态反应性接触性皮炎。
1.2.1 外用中药引起变态反应性接触性皮炎发病机制 外用中药引起变态反应性接触性皮炎发病机制分迟发型超敏反应和立即型接触性反应。迟发型超敏反应属DTH IV a及IV c亚型。外用中药中简单化学物质作为半抗原，与作为载体蛋白的表皮细胞膜蛋白结合，被朗格汉斯细胞（LCS）所捕获，消化为肽片并与LCS表皮的MHC II类抗原分子（HLA-DR）结合，携带抗原的LCS通过淋巴回流致局部淋巴结，呈递CD4+T细胞。致敏后的机体，当再次接触抗原后，经过与上述致敏诱导期相同的过程，与特异性致敏CD4+T细胞发生反应。现已知，迟发型变态反应中CD4+T主要是Th1。与抗原发生反应的Th1细胞，合成并释放IL-2及γ干扰素、IL-4等细胞因子，促使T细胞增生，扩大免疫反应，活化细胞毒性T细胞、自然杀伤细胞及巨噬细胞，结果引起表皮海绵形成及真皮炎细胞侵润、毛细血管扩张及通透性增强。表皮细胞受到破坏，而产生丘疹、水疱甚至大疱的急性皮炎反应。
立即型接触性反应由于接触中药中蛋白质、花粉等引起的接触性皮炎，是由于表皮LCs具有高亲和力IgE受体，蛋白抗原结合于LCs表面的特异性IgE抗体，呈递至Th1及Th2细胞引起IgE介导的延迟性超敏反应，引起湿疹样皮肤损害。
1.2.2 外用中药引起变态反应性接触性皮炎临床表现 由于接触中药的性质、浓度及个体的反应性不同，发生的皮炎形态、范围及严重程度也不相同。轻症时局部呈红斑，淡红至鲜红色，稍有水肿，或有针尖大丘疹密集，如刘松常等报道2例鲜芦荟外用引起的接触性皮炎，患者外用鲜芦荟于面部于手部后，双侧面颊部、下颌部、双耳轮及双手臂见集簇状米粒大小淡红色丘疹，余未见异常。重症则红斑肿胀明显，有多数丘疹、水泡，炎症剧烈时可有大疱，水疱破裂则有糜烂、渗液和结痂，如顾媛媛等报道1例青鹏软膏致接触性皮炎，患者右小腿，右足面皮肤泛发 片状潮红肿胀斑片，斑片上散在糜烂面，渗出液及结痂，皮肤温较高。自觉症状大多有痒和灼烧感或肿胀感，少数病例可有全身反应，如发热、畏寒、头痛、恶心等。李西有等[4]报道男性患者，外用蓖麻子捣烂搓胸背部治疗风湿，发生速发型接触性皮炎导致过敏性休克 2例，死亡 1 例，为少见外用中药引起接触性皮炎导致患者死亡病例。
1.2.3 常见外用引起变态反应性接触性皮炎中药 2015年版《中华人民共和国药典》[5]记载中药饮片 1000余种，其中标出内外皆可使用的中药饮片有 150余 种，仅供外用的中药饮片共 10 种，包括巴豆、松花粉、炉甘石等。中药外用不等于外用中药，笔者通过查阅相关书籍和中国知网、万方数据、重庆维普 3 个数据库，共整理出常见中药外用引起接触性皮炎的中药材17种。
2 分析与讨论
表1归纳了17种在外用时引起接触性皮炎的常见中药，其中白头翁、白果、何首乌、威灵仙等中药在用法上虽未载明可外用，但临床仍用于外治法中，而在中医临床实践中，也有“凡丸有效者皆可熬膏”之说，所以仅举近年来诊断明确、报道较多的17种常见引起接触性皮炎的中药进行讨论，其余疑似或报道较少可引起接触性皮炎的中药以及可引起接触性皮炎但不作为外用的中药未在讨论之列。
2.1 四气、五味与外用中药引起接触性皮炎的关系 中药分酸、苦、甘、辛、咸五味，表 1 中苦味11种（65%），辛味9种（53%），苦、辛味占比高。《素问·至真要大论篇》云：“夫五味入胃，各归其所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾辛先入肺。”《素问·五藏生成篇》载“心欲苦、肺欲辛……此五味之所合也”。说明苦味对应心，辛味对应肺，而“肺之华合于皮”，表明辛味中药对皮肤的刺激较强，而“心之合脉也，其荣色也”，则表明苦味药对皮肤红斑的形成有关。由于接触性皮炎是中药外用引起皮肤ADR常见的一种，，皮肤和辛味都属于肺，皮色和苦味都属于心，故可初步推断苦辛味药外用易引起接触性皮炎。另外中药有寒、热、温、凉四气，表1显示，寒性药5种，温性药5种，平性药4种，而热性药与凉性均只有1种，比例较低，分析为温性药多为辛温，具有温补发散的作用，临床运用较多，而辛味药前文已论，易引发接触性皮炎，遂温性药多引发接触性皮炎与其药味多辛有关，同理多寒性药亦与寒性藥多为苦味有关。目前尚无研究表明，温性药、寒性药与接触性皮炎有直接关系。
2.2 中药外用引起接触性皮炎的常见类型 中药可引起各种类型及各种程度的接触性皮炎，但作为中药外用则以变态反应性接触性皮炎为主。其主要原因可能是中药炮制过程中，对一些毒副作用较强的药物，其毒副作用明显降低，故其对皮肤的直接刺激较轻，不易引起原发性刺激。同时，中药外用多以经验为主，减低了刺激性植物大戟科 （ E u p h o r b i a c e a e ） 和瑞香科 （ T h y m e l a e l a e a c e a e ） 的中药应用[22]。而原发性刺激接触性皮炎则多因中药误用或误触所致，鲜有外用中药致原发性刺激接触性皮炎报道。
2.3 中药外用功效及不良反应有待明确 在指导中药外治方面，多以“外治之药，即内治之药;外治之理，即内治之理”为依据，如表1种仅芦荟标出外用功效，其余中药则以内外用功效相同而用，实则造成了中药外治时功效不明确。且现代研究表明，中药内服时，吸收入血，在肝肾的参与中发挥作用，同时不排除肠道菌群都中药成分的影响[23]。如此多的间接因素才使中药内服发挥作用，如将功效直接申引致外用，则很难让人信服。同时大量中药甚至未载明可外用，仅以经验来论其外用方法，则对其引起的不良反应知之甚少。而接触性皮炎作为接触性过敏中最为常见的疾病，在中药外用引起的不良反应中则最为广泛，应引起关注。明确中药外用的功效及其不良反应，对减少中药外用引起接触性皮炎及其他不良反应有重要意义。
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