【摘 要】目的：探讨阶段性护理干预对食道癌手术患者快速康复的重要意义。方法：选择我院2019年1月—2019年9月的18例食道癌患者作为研究对象，对其从术后第一天等不同阶段进行饮食、活动、心理、呼吸道、管道的护理干预。结果：对食道癌患者采取术后第一天经十二指肠管或空肠造瘘管管饲清饮料，下床活动等快速康复护理干预，18例食道癌术后患者均未出现因饮食、活动等不及时，卧床原因而出现的不良反应现象。结论：阶段性护理干预措施：食道癌术后第一天开始鼻饲及鼓励患者下床活动，有效的调整饮食、活动，调节患者心理、置管管理等，能明显降低食道癌患者术后不良反应的发生，促进患者快速康复，值得在今后的临床护理中推广。
【关键词】阶段性护理干预 ;食道癌术后第一天;快速康复
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）03-09--01
食管癌是一种常见的消化道肿瘤，由于手术过程创伤大，易引起消化功能紊乱，术后要求严格的饮食护理，术后给予患者饮食护理和营养支持对促进患者病情恢复，改善预后和生活质量具有重要意义[1]。术后吻合口处于充血水肿期、须禁饮、禁食3～4日，并给子持续胃肠减压，应注意经静脉补充营养[2]。食道癌术后及时有效的调整术后饮食，早期下床活动，调节患者心理、置管管理，尽早肠道营养供给及促进肠道消化吸收功能，对食道癌术后的快速康复有非常大的重要性。
1 一般资料
本组共选18例患者作为研究对象，男性10例，女性8 例，年龄34-89岁，平均年龄65.5岁。18 例食道癌患者均行根治性手术治疗：方式有经左胸食道癌根治术、三切口食道癌根治术、腔镜下食管癌根治术等。
2 食道癌术后阶段性饮食护理干预
2.1 禁食阶段
食管癌手术后1-5天，患者还处于手术的创伤期，手术伤口未愈合，肠胃功能尚未完全恢复，患者消化功能差[3]，在这期间，主要通过肠胃、静脉营养的补给，护理人员应严格准确的监测患者每天液体出入量，密切关注患者内环境的变化，尤其是血糖、水电解质的变化情况，护理人员应合理安排输液速度，根据患者实际情况随时调整。我科采用术后第一天开始经十二指肠管或空肠造瘘管恒速、恒温鼻饲滴注清饮料，注入量为术后第一天500ml，可选5%GNS 500ml+10%kcl 10-30ml，滴入温度为经加温器加温到38-40℃，这样可以避免温度差对肠道的刺激，而滴入速度小于30滴/分为宜，避免入量过快过量影响肠道容纳吸收而诱发肠道粘膜应急反应。以后每天根据患者的耐量增加至1500-2000 ml，鼻饲营养液尽可能达到碳水化合物、维他命、盐和水比例适当的要求，所以鼻饲成分由清饮料、米汤、米糊、瑞代等逐渐交替增加，而滴入速度逐渐增至每小时100到150ml，并以患者腹胀情况、大便次数为依据。滴入时间尽可能安排在白天或正常进餐时，白天患者多下床活动，促进肠道消化吸收，又可避免影响夜间休息。其他常规静脉给药：抗感染、抑酸、纠正蛋白贫血，补电解质，值得注意的是鼻饲量增加后减少静脉量，静脉及管饲总液体量2500到3000ml，鼻饲输注期间加强口腔、鼻腔护理干预。
2.2 进食阶段
食管癌手术后5-10天，患者基本度过手术创伤期，肠胃消化功能逐步恢复，表现为有明显饥饿感、肠鸣音、肛门排气、排便次数增加或恢复术前状态。我科在术后第5天，调整经口进饮流质，给予白开水30-50ml/次，如无明显不适，可以拔出十二指肠管（或带管进饮1天后拔管），开始给予米汤、蛋汤、鲜奶，每天7-8次，每次间隔2小时，一次100-150ml;术后第6天给鱼汤和各类家禽煨的各种流质饮食，每天5-7次，每次间隔2-3小时，一次150-250ml。术后第7天，给患者经口进食鱼汤和各类家禽煨的各种半流饮食;术后第8天，给易消化的少渣食物为主（ 如稀饭、面条、鸡蛋羹、豆腐等），遵循逐渐递加原则，避免突然改变饮食结构及性质、量，尤其是一些术前食量大的病人切忌大量进食，以免引起消化道并发症或吻合口瘘，半流饮食持续一周后予普通软食，以患者进食后有饱感或定量250-350ml/次，每天5-7次，每次间隔3-4小时。
3 食道癌术后患者分阶段性活动护理干预
食道癌手术后，病变食管切除，胃位置、消化道解剖結构的改变，进食后常感饱胀不适，消化不良，饱餐后偶有胸闷气急等肺压迫症状。应保持半卧位，而长期卧床易增加下肢静脉血栓形成的风险，还会产生其他不良影响，如胰岛素抵抗、肌蛋白丢失，肺功能损坏及组织养合不全等[4]。
3.1 床上活动阶段 食道癌术后患者入ICU即抬高床头30度角，使膈肌下移，有利于呼吸和引流。患者麻醉未清醒，帮助患者在床上活动肢体和躯干，被动翻身，叩背;麻醉清醒后指导患者进行四肢伸缩活动及踝泵运动、抬臀、抬肩活动、床上踏车运动，协助翻身等，有利于静脉回流和血液循环。
3.2 下床活动阶段 食道癌术后第一天患者无头晕、眼花、肢体乏力的情况，适当增加床上活动，及运动强度、时间，鼓励及协助患者尽早下床活动。下床活动时注意扶搀患者，防止管道滑脱、体位性低血压，低血糖，跌倒/坠床等，鼓励患者鼻饲后下床活动20分钟，可适当散步，利于胃内容物及时排空，有利于肠道功能恢复，让患者觉得虽然进行了大手术，生活仍能部分自理，以增加战胜疾病的信心[5]。
4 食管癌术后其他护理干预
4.1 术后心理护理干预 保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。术后麻醉清醒时，护士应第一时间与患者进行术程情况告知，目前可能存在不适及治疗需要配合等情况沟通。医护巡视查房时，要有预见性的落实防范，随时多与患者沟通，及时排除患者心理困扰及负担，提升患者治疗的自信，并根据病情，指引及协助下床活动、散步，向患者咨询及分享术后配合诊疗护理中的感受，让患者在手术后身心保持积极愉悦状态，对患者的康复有积极的作用。在术后出现抑郁或者焦虑状态时，不仅需要护理人员的劝导，还需要患者家属对患者进行必要劝导，患者的亲人，距离患者心灵更近的人，家属的劝导相对于护理人员来说效果更好，这对患者术后康复有着积极的推动作用[6]。
4.2 术后呼吸道护理干预 全麻未醒时，对呼吸功能未完全恢复的患者，给予呼吸机辅助呼吸，动态监测呼吸与血氧饱和度，并抬高床头30度，落实呼吸机管道管理，防止冷凝水倒入气道及胃肠内容物反流引起吸入性肺炎。患者麻醉完全清醒时，病情允许尽早拔除气管导管改鼻部导管供氧，拔管后，嘱患者深呼吸，指导有效咳嗽咳痰，咳嗽咳痰过程双手互抱胸壁，避免振痛伤口。在痰液粘稠不易咯出时，给予雾化吸入，加强叩背咳痰，3-4次/d[5]，机械排痰2-3次/天，指引患者半卧位及每2h变换体位，必要时按需吸痰，使分泌物排出以保持呼吸道通畅。
4.3 术后管道护理干预 食道癌术后供给管道、引流管道比较多，维护各种管道的正常使用对食道癌手术成败起到至关重要作用。
4.3.1 中心静脉管的护理干预 中心静脉管是食道癌术后给药和监测中心静脉压的有效通路，因此保持中心静脉留置管的通畅非常重要。由于静脉给药时间比较长，高浓度营养液多，早期活动等原因，容易造成管路滑脱和堵塞。对此，采取以下防范措施：用缝线和自粘透明膜联合固定导管;导管留有一定的活动度;每12小时冲管一次;避免因翻身、活动、输注高浓度营养液等原因造成管道滑脱、堵塞。
4.3.2 胸腔闭式引流的护理干预 胸腔闭式引流的护理对食道癌术后的患者极其重要，医护人员应重点观察手术出血情况与吻合口瘘，检查胸腔闭式引流的畅通情况，及时准确记录引流量、颜色、性质等参数。在患者手术清醒时，护理人员应指引协助患者早期床上、下床活动，保持胸腔闭式引流管的畅通，定时检查、挤压引流管，避免引流管的扭曲折叠。发现异常情况时，如引流液呈现鲜红色，100ml/h连续2h以上则表示胸腔内部可能有出血现象，或患者高热、胸痛、呼吸困难等，或者引流管中有食物残渣，或管道滑脱，护理人员发现后应及时向医生汇报，第一时间采用及时有效的处置方法。术后第2-3天，根据患者引流情况，及时做影像学检查排除吻合口瘘后尽可能拔除胸腔闭式引流管，早期拔管，患者生活部分可以自理，减少带管活动致意外脱管风险，并可提高其生活质量，也提高患者自信心。
4.3.3 胃管与鼻十二指肠营养的护理干预 食道癌术后入监护室首次接诊时，护士应对患者胃管和鼻十二指肠管的长度做好详细准确的交接班及记录，妥善固定管路，注意鼻翼处胶布情况，避免过紧，勒伤，导致鼻翼或鼻腔内压疮。在为患者术后日常护理中，应维持鼻十二指肠营养管路的畅通，早期定时抽吸胃管，保持胃管的持续有效负压引流，防止由于压力太小而导致引流无效、引流不通畅等异常情况，而导致患者腹胀、胃扩张、吻合口张力增加，进而导致吻合口瘘，如果压力太大，容易伤害患者胃粘膜，严重情况下会导致胃部出血[7]。而鼻饲营养供给后，及时夹闭或术后第三天拔除胃管，避免无胃液进入肠道影响鼻饲流质的消化吸收。发现异常时，如果胃管或者鼻十二指肠营养管意外脱落，患者不能擅自处理，应及时向护理人员求助，避免因盲目插入而导致戳穿吻合口，并且要及时向医生汇报情况。而鼻十二指肠营养管鼻饲前后，应充分冲洗导管，鼻饲流质避免有沉渣，避免管道堵塞。
4.3.4 尿管护理 留置尿管期间，保证患者尿管的通畅，紧密监测患者尿液颜色、排尿量、性质，并且做好准确记录，增强患者尿道口的护理，防止患者尿道口發生感染。术后第一天遵照医嘱拔出尿管以方便患者下床活动。
4.4 术后出院健康宣教护理干预
食道癌术后患者出院进食由少到多，饮食结构要遵循循序渐进的原则：由稀到干，食量逐渐增加，以保证营养，可继续半流质饮食。从首次进食开始，约半个月左右可过渡到软食乃至正常饮食;最初3个月注意少食多餐，不要忌口，各种食物只要是新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃，不要过于清淡，而且还要适当进食一些红烧肉之类的高脂食物，以利于胆囊的排空;根据需要每天可进餐5-8 顿，进食时要细嚼慢咽。一般进食3月后应该逐渐恢复到和术前一样的饮食结构;应注意饮食卫生，进食后少量饮水，冲洗食道，清除食道内食物残渣，观察进食后反应，需要时可服用一些助消化药、胃肠动力药和制酸药。正常饮食后，可进食干饭、馒头等，以扩张食管胃吻合口，防止吻合口瘢痕性狭窄。说明早期活动的意义，进食时坐位，进食后活动30分钟-1小时，睡时使用高枕，以免食物反流;掌握日常活动量，避免疲劳，保证睡眠，并指引患者戒烟酒。
5 结果
18例食道癌术后患者均未出现因饮食、活动不及时，卧床原因而出现的不良反应现象。
6 结论
综上所述，做到及时有效的早期合理饮食与下床活动等，能改善食道癌患者术后的生活质量，提高食道癌患者机体免疫力，促进食道癌患者吻合口愈合，减少食道癌术后并发症，延长食道癌患者的生命周期。所以阶段性护理干预对食道癌手术后患者快速康复的措施：食道癌术后第一天开始鼻饲饮食及鼓励患者下床活动，有效的调整饮食、活动护理，调节患者心理、置管管理等，能明显降低食道癌患者术后不良反应的发生，促进患者快速康复，值得在今后的临床护理中推广。
参考文献
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