王璐 陈洁 孙辉 刘向芳 李海雯
【摘 要】我国的耐多药肺结核患者越来越多，而且该病药物治疗较为困难。在结核病患者确诊后对其进行营养风险评估并实施营养支持治疗是治疗期间的关键。医学营养支持治疗在耐多药肺结核患者的预防、治疗中有重要作用，应在整个治疗阶段中保持营养支持。
【关键词】耐多药;肺结核;营养支持
【中图分类号】R543【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2020）03-09--02
结核病患者中因长期治疗不愈、长期用药、营养不良、药物不良反应过多的患者易成为耐多药肺结核患者。在20世纪50年代之后，抗结核药物接踵问世，也使得治疗结核病走上新的一个阶段，大多数患者可以治愈。后来由于多种原因使在治疗结核病时不再注重营养支持，这也使患者长期营养缺乏而导致疾病久治不愈，继而成为耐多药肺结核患者。世界卫生组织（WHO）在2014年第一次提出，如患者确诊为结核病且伴有营养不良时，抗结核治疗的同时给予患者营养支持是治愈结核病的关键。
1 耐多药肺结核病患者因营养不良所造成的影响
耐多药肺结核病与营养不良有着密切关系。患者在多种因素影响下使机体缺乏蛋白质、能量不足而引发营养不良，这是因为患者机体功能下降，无法充分吸收食物中的营养物质而致机体代谢异常，继而导致周身器官功能、中枢神经、泌尿系统、呼吸系统、消化系统、免疫系统等受损。
1.1 耐多药肺结核病属于一种慢性消耗性疾病，而且大多数患者伴有营养不良。有研究表明[1]，当在治疗耐多药肺结核疾病时的同时给予营养支持，可以有效提高治疗效果，减少病症的不良反应等。笔者在本院的耐多药费结核病患者的治疗中作分析研究时发现，在治疗期间给予肠内营养支持，2周后，患者的提质量数以及营养状况均得到显著改善。说明在抗结核治疗过程中加入营养支持，对患者的病情好转有非常重要的作用。
1.2 营养不良是导致抗结核并药物对肝脏造成损伤的主要因素之一。当耐多药肺结核患者出现营养不良时，患者会因低血压、低体温、失水、心动过缓等问题。而耐多药肺结核比一般肺结核患者的治疗期更长，且多联合二线药物治疗，更易出现肝脏损伤情况。
1.3 低蛋白血症属于患者营养不良的主要症状。低蛋白血症会引发腹腔和胸腔积液，使肺的正常通气功能受阻而发生呼吸衰竭;还可能抑制静脉回流和全身水肿状况，致使回心灌注血流降低，循环出现衰竭。
1.4 营养不良会加重病情。笔者通过研究发现，患者的年龄、并发症、临床症状、失眠等情况是造成营养风险的重要原因，而患者年龄的增长使机体功能衰退而加重营养不良;当患者出现呼吸困难、咯血等消耗性症状时，这是结核细菌导致的，加快患者的代谢。营养不良会造成患者的免疫功能下降，这会引发肺结核患者在原病基础上感染其他病原体。
2 耐多药肺结核患者的营养风险筛查
营养风险是指目前已经存在或者潜在的同患者营养状况有着密切联系又对患者预后有着影响的风险状况[2]。中華医学会肠外肠内营养学分会对营养风险的定义[3]为“患者出现不利于结局的风险”。笔者对本院的2790例结核病患者进行研究，其中有128例患者为耐多药肺结核患者，进行NRS2002营养风险筛查时，耐多药肺结核患者中NRS2002≥3分的患者占比79.69%，营养风险存在占比很大。而且在笔者的研究中发现，在治疗中给予营养支持治疗的耐多药肺结核患者的临床疗效要比为给予营养支持治疗的疗效高，并发症也较少。
3 营养支持治疗
耐多药肺结核患者的营养支持治疗是在患者治疗的整个过程中对存在营养风险的患者给予营养支持治疗。首先，使用营养筛查工具（NRS2002评分法）筛查出患者营养支持的适应症;其次进行体格检查、病史、实验室检测等相关数据作综合评定。
营养支持包括补充、支持、治疗3个部分：（1）跟据患者情况而定给予管饲、口服或是静脉营养补充;（2）对术后5天以上都无法进食患者以及伴有营养风险的患者给予营养支持;（3）营养治疗，为患者提供具有改善治疗结局的药理营养素或是使用肠外营养或是肠内营养治疗来维持患者所需营养的平衡。
3.1 适当补充蛋白，维持营养平衡
保持能量平衡，跟据患者不同阶段所需能量调整能量摄入量来保证患者的体质量在正常范围，但能量摄入也要符合我国居民膳食的推荐摄入量。每人每日推荐能量摄入的计算为： 25-30kcal（1kcal=4.1840kJ）/kg IBW（理想体质量），再参照患者的年龄、性别、活动量、体质量、身高、应急状态来调整个体能量标准。营养支持不能以纠正现存营养风险为目的，更应注重营养风险的发生和发展。耐多药肺结核属于慢性消耗性疾病，由于患者长时间处于低热状态，其代谢比正常人提高10%-15%，因此能力需求也高，每日需要摄入35-40kcal/kg。摄入可以碳水化合物为主，配合脂肪摄入，改善患者呼吸障碍。
3.2 重视肠内营养支持
耐多药肺结核患者的营养支持治疗有静脉营养支持和肠内营养支持治疗。肠内营养支持则是作为耐多药肺结核患者的营养支持首选方案。肠内营养支持治疗可以调理纠正患者早期营养不良状况，可有效提高治愈率，减少并发症，降低病死率。笔者研究发现，在治疗耐多药肺结核疾病的过程中给予肠内营养支持，是助于患者体质量数、血清总蛋白（TP）、血红蛋白（Hb）等营养状况的迅速改善，可明显提高治疗效果。而且肠内营养支持可有效抑制细菌移位，减少肠粘膜通透性，方便简单、安全经济。
综上，耐多药肺结核患者常伴有营养不良，且营养不良是影响耐多药患者疗效的重要原因之一。因此在治疗耐多药肺结核疾病期间，为患者做营养风险筛查，及时发现营养风险，并在治疗期间给予适宜的营养支持治疗，维持能力平衡，补充蛋白质，重视肠内营养支持治疗，能有效减少并发症，提高疗效，降低并发症的发生。
参考文献
王碗琼.营养支持对伴营养不良的肺结核并肺部感染者的疗效观察[J].饮食与保健，2019，3（11）：269.
孙玉婷，赵英华.耐多药肺结核患者的营养风险状况及其相关因素分析[J].中国当代医药，2016，12（35）：149-150，155.
华医学会.临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版）.北京：人民卫生出版社，2009：16—20.
