张丽+顾羊林
【中图分类号】197.12 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2016）10-0-01
在诊疗活动中，90.00%的检查、治疗、护理均是通过医务人员的手完成，护理人员是医院内直接接触患者、接触患者时间最长的医务人员，因此护理人员的手卫生是防止医院交叉感染，维护医患安全，提高医疗水平，保证医疗质量的大事[1]。手卫生管理不但是卫生部患者十大安全目标，也是JCI评审标准六大安全目标之一[2]。我院于2014年初引进美国医疗机构评审国际联合委员会（Joint CommissionInternational，JCI）评审标准，为了配合医院做好JCI的评审工作，提高科室护理人员手卫生的依从性和正确率，我科将PDCA循环模式应用于科室的手卫生管理，现将科室在手卫生管理方面的报告如下。
1.JCI标准对手卫生管理的要求
2.将PDCA循环法应用于科室手卫生管理中
2.1 计划阶段 为了解科室医务人员手卫生依从性实际情况，根据PDCA循环管理方案，按照国家卫计委最新制定颁布的《医务人员手卫生规范》的要求，设计手卫生依从性及正确性调查表，由科室感染专职人员隐蔽式地观察并记录医务人员手卫生执行情况。依据调查的
情况寻找原因，并绘制成因果图。针对主要的问题，制定了切实可行的计划，逐步实施并设定管理的预期目标，手卫生依从性影响因素分析见图1。
2.2 实施阶段
2.2.1 加强全员培训 科室以多种形式（质控会议、业务学习、晨会提问等）组织全科学习《医务人员手卫生规范》，强化培训“5个重要时刻”（接触患者前、无菌操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者环境后）的手卫生，通过反复培训使其掌握正确的洗手指征、洗手类型、持续时间、洗手频率、洗擦手的力度、正确使用手套等知识，并定期组织科室全体人员进行考核并通报考核结果，促进手卫生执行。每次学习培训结束时要有书面考试，以评价培训的效果，不断探索培训新模式。如将课件上传至科室QQ群及微信群，将学习内容传达到科室每一名员工；对执行率较差的人员，在科室晨会上进行宣教，以临床操作后未进行手卫生的手采样细菌培养结果实例加强工作人员对手卫生重要性的认识；加强科室新进员工手卫生知识的普及与考核；在平时的临床督查中，发现不按规范执行的人员，不仅记录在检查表中，还当场指出错误，也起到强化培训的作用；并将手卫生制度、洗手指征、方法等相关知识制成小册子，人手一份，以便医务人员随时翻阅。
2.2.2 改善设施 完善手卫生设施 要求各科室洗手池旁安装干手纸巾盒，张贴洗手流程示意图；建议医院后勤保证洗手时水温适宜，提高冬季洗手的依从性；在病区治疗室、换药室、处置室、治疗车上以及每一患者的床尾均放置快速手消毒剂。
2.2.3 推广使用速干手消毒剂 JCI标准中明确规定当手没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手来代替洗手，且有研究表明使用速干手消毒剂不但能降低医院感染率和多药耐药菌的流行，而且实际支出的费用不多。所以在护士的治疗车、护理车、医师的查房车、病历车上配备速干手消毒剂并按规范操作，可提高手卫生的执行率。
2.3 检查阶段 科室将手卫生的执行情况纳入季度检查工作中，查看科室手卫生用品的消耗量、定期抽查监测科室医护人员手卫生正确性、提问手卫生的常识、观察手卫生依从性等，发现问题及时提醒与纠正。科室将过程质量控制与终末质量控制相结合，有效地提高手卫生的依从性和正确性，保障了患者的安全。
2.4 处理阶段 每季度将检查和监测的结果进行统计分析，通报依从性暗访结果，以图表形式向全科反馈。通过1年的手卫生依从性调查，发现科室手卫生管理工作成功的经验及存在的问题，修订科室的《手卫生标准操作规程（SOP文件）》，全科遵照执行并加强监督检查；不合理的地方及时拟定计划、改进策略，转入下一个PDCA循环。
3.结果
各季度科室医务人员手卫生依从率和正确率 实施PDCA循环前（2014年1-月）共调查医务人员手卫生106人次，实际手卫生62人次，手卫生依从率为58.49%，其中医师手卫生依从率为45.45%、护士为72.55%；实施PDCA 循环后每季度调查一次手卫生依从性，医师与护士均逐步上升，差异均有统计学意义（P<0.01），至2012年7-9月，医师手卫生依从率为86.96%，护士为94.55%，达到预期目标。
4.讨论
PDCA循环是一种标准化、程序化的管理模式[3]，通过现状调查了解管理的薄弱环节，制定针对性的控制措施，然后进行检查与考核，分析总结调查结果，发现工作中的缺陷，不断地改进解决问题，周而复始，使医院质量管理呈螺旋式上升，实现由终末质量控制向环节质量控制的转变。经过1年的努力，科室医护人员的手卫生依从率从46%上升至90%，正确率从62%上升至95%，均有显著性提高。但离JCI的评审标准的A级要求仍有一定距离。下阶段将把检查与培训的情况在科室通报，科室价钱的监管力度，将手卫生宣传活动作为2015年科室工作重点，纳入科室及个人的绩效考核，并发挥科主任、护士长的带头作用，鼓励医护人员相互督促，提高自觉性，养成良好的手卫生职业习惯。建议将电脑屏保设提醒语，进一步改善洗手设施，营造温馨的手卫生氛围。另外，一次性干手纸巾使用量大、科室成本较高，希望医院能适当减免费用，以调动医务人员的积极性，也将此作为下一个PDCA循环的计划。
参考文献
[1] 龚光明.临床护理人员洗手依从性影响因素及管理对策[J].中华医院感染学杂志，2008，18（10）：1413-1415.
[2] Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.Joint commission international accreditation standards for hospital[M]. 4th ed. Oakbrook Terrace：Department of Publications of Joint Commission Resources，2010.
[3] 余元华，符湘云，王惠芳，等.PDCA循环法在控制ICU患者呼吸机相关肺炎中的应用[J].临床和实验医学杂志，2012，11（4）：275-276.
