颜洁+潘小利
【中图分类号】R473.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）10-00-01
临床上颞下颌关节强直分为关节内强直和关节外强直，以关节内强直更为常见。颞下颌关节强直是指由于一侧或双侧关节内发生病变，最后造成关节内的纤维性或骨性粘连[1]。临床表现为张口困难，髁突活动度减少或消失，语言咀嚼功能障碍，严重的同时伴有明显的小下颌畸形，引发上气道狭窄，并导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征及心理问题等。牵张成骨是指通过牵张或扩张装置，使被切开的两骨断端之间在受到特定大小的牵引和张力刺激下再生新骨，从而矫治骨骼发育不足和整复骨缺损畸形的一种外科技术[2]。手术特点切口小，无需植骨，效果好并且复发率低等特点。本院自2006年1月至2017年1月应用牵张成骨术对13例颞下颌关节强直患者采取一系列具有“华西特色”且效果显著的手术治疗。就其术中护理配合方法总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者13例，其中男性9例，女性4例，年龄17-41岁，行单侧下颌骨牵张成骨8例，双侧下颌骨牵张成骨5例。
1.2 手术方法 在全麻下经鼻气管插管，施行颞下颌关节成形术，采用改良耳前切口用15号刀片切开皮肤，电刀逐层切开止血显露骨球，直磨钻磨掉骨球，出血较多时明胶海绵或肾上腺素盐水纱条填塞止血，术者使用动力系统过程时器械护士间隔时间用生理盐水纱布冷却动力系统手柄，助手持续用生理盐水冲洗骨渣，并保持吸引器通畅，截骨间隙以颞筋膜脂肪瓣填充关节，从口内切开粘膜，剥离骨膜爆露下颌支和部分下颌体，用往复锯倒L形切开下颌支，制备牵张输送盘，植入牵张器重建髁突，通过牵张成骨的方法重建髁突。
2 术前护理
2.1 心理护理 手术前24小时访视患者，仔细阅读病例资料，关注阳性检查结果和体征，熟悉患者基本情况，到病人床旁与患者及家属有效沟通，尽量满足提出的问题，由于长时间张口困难，患者大多有自卑心理，担心手术后的效果，存在焦虑，恐惧，紧张等心理反应。手术室护士可给予个性化的心理辅导降低患者的焦虑程度，介绍手术室人员及入手术室后的工作流程，患者需要配合的环节，可缓解患者对手术室的恐惧，让患者了解疾病及手术的相关知识和术后效果等，增强患者的信心获得家属的支持，感受到医护人员的关爱和尊重。
2.2 麻醉配合及体位
术前禁食8小时，禁饮4小时，患者进入手术室后先建立静脉通道，检查吸引器通畅，纤维支气管镜置于手术床旁检查能否正常使用。患者取仰卧位，肩下垫枕头后仰，在全麻下经鼻腔行气管插管，插管前需给予高流量面罩氧气吸入，让肺泡内聚集氧气，防止因插管时间延长引起低氧血症。颞下颌关节强直患者张口困难，气道较常人狭窄，增加气管插管难度，做好急救准备，对口咽部的分泌物及时清除，避免意外情况的发生。插管过程中巡回护士站于患者身旁，严密观察生命体征和缺氧情况。
2.3 物品的准备
准备手术所需的布类包和口腔关节器械包，正颌专用器械包，牵张器及其配件，动力系统（包括电钻、往复锯、直磨钻）。器械件数多，每套牵张器系统有不同的规格和型号，不同长度的钛钉，妥善放于器械桌规划区域内，防止遗失。
3 巡回护士配合
3.1 手术前护理 在全麻后再开放一条20号留置针的静脉通道，以保证快速输液输血，并留置尿管，患者取头高15°仰卧位，偏向健侧，双手自然放于身体两侧，用压手带固定，注意防止患者皮肤接触金属物品，使用电刀时损伤皮肤，术中注意观察肢体受压部位皮肤情况，适当更换肢体位置，防止局部皮肤长时间受压和神经受损，做好保暖。
3.2 动力系统的使用 目前我院最常使用的动力系统是国产冠英颌面外科动力系统和进口史塞克颌面外科动力系统，每次使用前检查主机是否完好，通电后检查机器能否正常运行，每次使用后立即清洁仪器设备，检查各功能运行情况，并认真填写仪器设备登记本，将各导线绕圈式盘曲整齐放置，带冷光源的导线盘曲内径以13-15厘米为宜[3]。按照不同仪器使用说明选择有效的方法进行消毒灭菌处理，定期请仪器的工程师对仪器设备进行预防性维护保养，保证仪器的高效运行，延长仪器使用寿命。
3.3 眼睛的保护 全麻状态下，牵拉上下眼睑至闭合状态，选用无菌透明留置针敷贴贴于上下眼睑皮肤处，常规消毒铺巾（包括眼膜一起消毒），手术结束后将其揭去。
3.4 防止手术感染 严格监督无菌操作，控制手术间参观人数，减少开关门次数，术晨用含氯消毒液擦拭手术间物表，准时准确执行抗生素医嘱。
3.5 密切观察病情 颞下颌关节局部血运丰富，神经密集，手术视野小，时间长，风险高，易损伤颌内动脉而引起大出血，解剖位置特殊增加止血难度，巡回护士保证在岗率，缩短外出时间，险情发生时应保证静脉通畅，记录尿量和估计出血量，做好输血准备。
4 器械护士配合
4.1 人员和物品准备 器械护士术前熟悉病人的手术方式和手术区域解剖结构，熟悉手术步骤及各医生的手术习惯，术中所需物品准备齐全。
4.2 牵张器的使用 器械护士应充分了解手术特殊器械的用法用途，器械分类规范放置，对植入器械清点种类和数量，根据畸形严重程度选择牵张器，核对牵张器规格检查表面的完整性，无锋棱、毛刺、疤痕、裂纹、虚焊等缺陷。植入前检查牵张器各关节活动情况，避免植入后出现滑动障碍影响牵张效果。使用国产牵张器钻针头容易断裂，打孔后检查钻针头有无断裂，以便及时查找。在固定钛钉时提醒术者不要使用吸引器或在吸引器头套上纱布，避免钛钉吸入负压装置内。
5 麻醉恢复期护理配合
手术结束后，患者去枕平卧，头偏向一侧，擦净皮肤血迹，床单保持清洁，巡回护士站于病人身旁，壓腿带固定双下肢，松紧适度，患者躁动时予以保护，研究表明，术后50%-70%的患者可能发生低体温，因此术后保暖尤为重要，添加被褥将室温调至24-25°C，体温恢复可加快苏醒时间。吸引器吸净口鼻咽喉部的血液分泌物，防止阻塞气道，待患者生命体征平稳，氧饱和度维持在95%以上，呼之能应，即可送至恢复室继续监护。
小结：颞下颌关节强直只能采用外科手术，解决患者张口度的同时或之后可以用正颌外科技术来矫治关节强直继发的牙颌面畸形。“华西特色”也叫“同期治疗”即在一次手术中同时完成关节强直与继发畸形的矫治。这对医护人员提出更高的要求，因此我们要不断的总结与思考，提高自己专业理论和专业技术水平，专科器械、仪器设备熟练操作，与术者保持良好沟通，变被动为主动，保证手术顺利完成。
参考文献：
祝颂松.颞下颌关节强直及其继发畸形的综合矫治[J].中国口腔颌面外科杂志，1672-3244（2016）03-0-0
胡静，王大章.正颌外科[M].人民卫生出版社，2006年4月第一版
豆改霞，胡文艳，童晓佳，杨瑾茹.口腔手术室仪器设备的使用管理.中华护理学会第16届全国手术室护理学术交流会议论文汇编（上册）.2012-04-01endprint
