王雅祥+白丽英+张荣强+朱天龙
【摘要】目的：分析CT导引下经皮穿刺注射无水酒精硬化治疗肝肾囊肿的价值。方法：肝脏囊肿及肾脏囊肿病例共196 例，术前全部经超声或CT平扫、增强或MRI证实，所有病例均在CT 导引下进行无水酒精硬化治疗，手术后随访6至12 个月，术后行CT扫描 或超声检查观察疗效。结果：196 例患者均顺利完成治疗，穿刺成功率100%，治疗有效率100%。并发症仅为局部轻微疼痛、一过性轻微醉酒样症状等，无其它比较严重并发症发生。结论：肝脏囊肿或肾脏囊肿在CT 引导下穿刺注射无水酒精硬化是安全有效的治疗方法，定位精准，创伤小，无痛苦、经济、简便易行， 非常适合在临床上广泛应用。
【关键词】 囊肿；肝脏疾病；肾脏疾病；硬化疗法；电子计算机X 射线断层扫描技术；无水酒精
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）06--01
肝脏囊肿与肾脏囊肿在日常工作中是非常常见的，过去，在有症状的病例中，往往采取手术治疗的方法，包括传统手术及腹腔镜手术。手术治疗，对患者创伤大，比较痛苦，而且并发症也相对较多，治疗费用也较高。随着CT机的发展，以及CT定位的精确性的提高，在CT引导定位下，经皮穿刺注射无水酒精的硬化治疗方法，成为一种创伤小、定位精准、无痛苦、费用低的治疗手段。我们医院从1997年2月至2017年6月，用此方法治疗肝脏囊肿与肾脏囊肿总共196例，均收到非常满意的疗效，在此，将我们的治疗方法做如下介绍。
1.材料与方法
1.1所治疗的患者中总计196例，其中，男性78例，女性118例，年龄32-84岁，患者的平均年龄53.6岁。其中单发肝脏或肾脏囊肿共154例，多发肝脏或肾脏囊肿共计42例，CT引导下介入治疗肝脏囊肿共58个，肾脏囊肿162个，直径范围3.5至12.3厘米。采用GECT/e单排CT以及东芝AquiIion16排CT，19-20GPTC抽吸针[2]，硬化剂采用99.7%以上医用分析纯无水酒精。
1.2 方法 每例患者，手术前均做血常规、尿常规、血凝系列、心电图、胸部低剂量CT、肝脏功能及肾脏功能检查，并行上腹部CT平扫及增强扫描，进一步明确囊肿的性质，确定囊肿位置、大小、囊液量，计划进针位置、角度、深度。治疗原则是选择直径肝囊肿大于5厘米以上、肾囊肿大于3厘米以上的有症状病例，以及无症状但有强烈的治疗要求的病例进行治疗。根据囊肿位置，分别采取仰卧、俯卧或侧卧位。常规CT平扫，从平扫图像上确定穿刺点位置，原则是进针路线需经少量肝或肾实质。用激光灯标注穿刺层面，测量并找到体表预定穿刺点，以金属丝标记固定，再次平扫确定定位理想。取下体表金属标记物的同时以龙胆紫标记，之后用碘伏消毒穿刺点周围20厘米内的皮肤，皮肤消毒完毕，铺设无菌孔巾[3]。穿刺区用2%的利多卡因注射液进行局部麻醉，麻醉成功后，叮嘱患者平静呼吸后屏住呼吸，依据预先设定的进针点、路线及深度进针穿刺，当穿刺针尖有明显落空感时，嘱患者平静呼吸，复查CT（穿刺点上下各5.0厘米范围），根据针尖实际位置可适当调整，尽量使针尖位于囊肿中心，位置满意时固定穿刺针，抽取囊液，并计算囊液量。部分囊液送病理查脱落细胞并送检验科行常规生化检查。抽取囊液时使用5-10毫升注射器，速度不易过快，避免压力迅速减低、针尖贴壁而造成抽吸困难，或压力速降而出血。不要一次性把囊液完全抽干净，应该分次抽出，以免穿刺针贴壁，抽吸及注射困难或损伤肝或肾实质及出血，抽吸囊液过程中，尽量避免或减少气体进入，注射无水酒精前，先行囊内注射2%利多卡因5-10毫升，以减少无水酒精对患者的刺激疼痛。然后注入无水酒精硬化，注入量不超过抽出囊液1/5-1/4，酒精注入总量最多以不超过200ml为宜。首次向囊肿内注射无水酒精时速度要缓慢，注射量要少，让患者逐渐适立，一般注射后5分钟后抽出，如此反复冲洗囊腔，通过反复置换，使囊内酒精浓度达到最高，冲洗所用总量视患者对酒精耐受程度和囊肿的大小而定。治疗过程中，嘱咐患者变换卧姿，从而让无水酒精与囊肿壁充分发生作用，15分钟后，抽出囊内的无水酒精，CT重复扫描观察囊肿缩小塌陷及穿刺针位置情况理想，最后注入1/5-1/4量无水酒精（总量不超过20毫升）保留。最后，嘱患者屏气，缓慢拔出穿刺针的同时针道内注射少许利多卡因，局部穿刺点用无菌敷料覆盖固定。观察15-30分钟，期间嘱患者多次变换卧姿。患者无不适，术毕，患者在家属陪同下自行离开。
2.结果
2.1疗效判定 疗效判定标准按囊肿的大小的变化，分为4级，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。Ⅰ级，治疗前后囊肿直径无变化；Ⅱ级，治疗后囊腔较治疗前缩小<1/3；Ⅲ级，治疗后囊腔缩小1/3-2/3；Ⅳ级，治疗后病变完全消失。每位患者在治疗后六个月至十二个月做超声检查或做普通CT扫描，从而判定治疗效果，记录患者出现并发症或其它不良发应。
2.2研究对象的196例220个囊肿，手术中定位准确，穿刺顺利，所抽出囊液进行肉眼观察，其中无色、微黄色181个，微红色30个，浅褐色9个，病理检检无一例检出癌细胞。术后6个月后行超声或CT常规检查，其中，Ⅳ级囊肿121个，占55.0%；Ⅲ级囊肿69个，占31.4%；Ⅱ级囊肿30个，占13.6%，Ⅰ级囊肿0例。介入硬化剂总有效率100%，6至12月后追随，效果均满意。所有病例中无术后感染，12例术后硬化剂轻微外溢伴轻度不适，一般24小时至7日后均症状消失，9例术中出现囊内出血，囊内出血患者暂停治疗，两周后再次介入治疗成功，少数病人在手术治疗过程的后半程出现轻微醉酒样反应，不用特别的处置，症状均可以自然消失，没有发生其它的严重的并发症。
3.讨论
肝脏囊肿与肾脏囊肿在临床上非常常见，在没有介入手段之前，往往通过传统手术或腹腔镜技术达到治疗目的。以上治疗，相对而言创伤大、并发症多、风险高、痛苦大、恢复慢，治疗费用高。1981年Bean报道了29例肾囊肿抽液硬化治疗的经验后，Bean又将此法应用于肝囊肿的治疗，均获得了理想的疗效[4]。肝脏囊肿或肾脏囊肿的穿刺硬化治疗一般选择有症状的单发囊肿病例，按囊肿的大小，肝囊肿一般大于5厘米，肾囊肿一般大于3厘米，因囊肿而出现腹部疼痛、不适、胆道梗阻、肾脏积水、肝或肾脏功能异常都是此治疗的适应证。随着CT机的发展以及介治疗技术的不断进步，CT导引下穿刺无水酒精硬化治疗肝肾囊肿，体现了微创、无病苦、方法简便、并发症少、不用住院、费用低廉等优点，慢慢取代了传统手术[5]。肝肾囊肿是一种常见良性病变，无水酒精作为硬化剂的作用机理是[6]，囊肿腔内的囊液是由囊壁上皮细胞所分泌，上皮细胞不断分泌，囊肿不断增大，Bean等1981年的试验证明950mL/L无水乙醇与囊肿壁上皮接触1～3min，就可使上皮细胞固定、失活，但未见其确切的病理报道。无水乙醇使囊壁上皮细胞脱水，蛋白凝固变性，势必降低或消除膜蛋白的功能，改变生物膜蛋白和脂质的比例，使之转运氨基酸的能力降低和钙的内流异常，导致细胞死亡，不再分泌囊液，并产生无菌性炎症使囊壁黏连，纤维组织增生，从而囊腔闭合，囊肿消失。笔者认为，肝肾囊肿硬化治疗的技术关键：1、一定要准确判断病灶是否为单纯性囊肿，否则不要做硬化治疗；2、进、退针始终保持针尖在囊肿中心、避免贴壁是硬化前最重要的；3、在穿刺、抽吸囊液或放囊液时，一定不要或减少让气体进入囊腔内，否则既影响疗效，也影响针尖位置的判断；4、囊内注射硬化剂前提前注射2%利多卡因5-10毫升，有助于防止硬化剂引起的患者疼痛不适。5、反复置换囊内液体，使之酒精浓度达到最高，达到最佳硬化效果；6、硬化完成后，拔针时一定缓慢出针，针道内同时注入少许利多卡因，以防硬化剂外溢，刺激周围组织引起疼痛。目前，在超声导引下行肝肾囊肿的硬比剂治疗开展的也很多，笔者认为，与CT导引下肝肾囊肿的硬化治疗相比，两种方法有一曲同工的疗效。综上所述，CT导引下肝肾囊肿无水酒精硬化治疗具有创伤小、定位精准、方法简便、并发症少，不用住院、费用低廉、疗效理想等特点，可在临床上广泛推广应用。
参考文献
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