左炳光
【摘要】目的：评价人工股骨头置换术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间粉碎性骨折的临床疗效。方法：我院自2011年6月至2016年4月采用人工股骨头置换术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间粉碎性骨折18例。按AO分型：A2.II型6例，A2.III型12例。结果：18例均获随访，分别随访3个月-32个月（平均随访13.2个月），术后按Harris评分进行髋关节功能评价，其中优7例，良9例，可1例，差1例，优良率88.88%，本组病例无切口感染、关节脱位、假体松动，深静脉血柱等并发症发生。结论：人工股骨头置换术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间粉碎性骨折疗效满意，是一种行之有效的治疗方法。
【关键词】人工股骨头置换术；高龄；不稳定型；股骨粗隆间粉碎性骨折
【中图分类号】R687.4 【文獻标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）06-0-01
随着社会人口老龄化，髋关节骨折的发生率不断增高。而股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一。由于该类患者年龄较大，创伤较重，且往往需要长期卧床，因此极易出现并发症，且病死率极高。如何使患者早期下地活动，减少并发症发生，是目前困扰大家的一个难题，我院自2011年6月至2016年4月采用人工股骨头置换术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折，取得较为满意疗效，现报告如下：
1.资料与方法
1.1 临床资料 本组共18例，其中男性5例，女性13例，年龄72-90岁，平均78岁。损伤原因：自己不慎摔伤14例；自行车、电动车等撞伤4例。其中左侧8例，右侧10侧。骨折按AO分型：A2II型6例，A2III型12例，均属粉碎性不稳定型骨折，绝大部分病例伤前患有“高血压病、冠心病、脑梗塞后遗症、糖尿病、老年痴呆、慢支等慢性疾病，伤前患者均能独立行走，除一例因为脑梗塞后遗症行走稍困难。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 患者入院后，即予以患肢持续皮牵引，完善术前相关检查（术前各项生化检查，如髋骨正位片、胸片、头颅CT、心脏彩超、心电图、四肢血管B超），对患者做出准确评估，积极请相关科室会诊，并积极治疗相关基础疾病，使之达到手术要求。并给予患者必要的心理辅导，鼓励患者战胜疾病的信心。手术时机选择在伤后第7-10天，太早会增加术中出血量。
1.2.2 手术方法 患者大多数采取硬膜外麻醉，如患者腰椎退变明显，则改用全麻，患者侧卧位，取髋关节后外侧切口，切开臀大肌后，保持患肢中立位，纵形劈开股外侧肌在股骨大粗隆处附着及其近端，显露部分股骨粗隆间骨折端，适当外旋，外展下肢后，将股骨大粗隆部骨折复位，可暂时用多枚克氏针固定骨折端。然后再内旋患肢，即可充分显露外旋肌群，切断外旋肌群附着后，舌状瓣切开后关节囊，即可充分显露股骨颈及股骨小粗隆。再将小粗隆复位后用钢丝自股骨近端环绕捆绑，大粗隆部骨折端可用克氏针或直径3.5mm钻头钻孔后再用钢丝捆绑，待大、小粗隆部骨折复位良好，钢丝捆绑牢固后，可拔除先前固定的克氏针。最后行股骨颈标准截骨，取出股骨头。然后依次开凿，扩髓，插入合适大小的骨水泥型双动股骨假体。因此类患者均为高龄患者，骨质条件差，术中切忌暴力，勿使用持骨钳夹持骨折端，术后常规放置橡皮引流管1根。
1.2.3 术后治疗返回病室后，即可告之患者或家属行股四头肌收缩及踝泵训练，常规预防感染48-72h，积极抗凝治疗，2-5周，切口引流管48-72h内根据引流量拔除，术后3天左右，拔除引流管后，即可帮助患者坐起，并下床站立，搀扶下或使用助步器行走。
2.结果
所有病例均获随访，分别随访3-32个月，平均13.2个月，本组病例无切口感染，关节脱位、假体松动，深静脉栓塞，坠积性肺炎，褥疮等并发症发生，术后按Harris评分进行髋关节功能评价，满分100分，90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可，低于70分为差。其中优7例，良9例，可1例，差1例（该例患者术前患有脑梗塞后遗症）。优良率为88.88%。
3.讨论
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一。由于该类骨折患者往往年龄较大，创伤较重，骨折后多为粉碎性的不稳定型骨折。故该类骨折以往多采用保守治疗，由于保守治疗须长期卧床，加之该类骨折患者多为老年人，本身基础疾病较多，故极易发生坠积性肺炎，泌尿系感染，深静脉栓塞，褥疮等并发症，并严重威胁患者肢体功能，甚至危及生命。近年来，随着技术水平的不断提高和围手术期管理的不断加强，手术治疗股骨粗隆间骨折的优势越发明显，它不仅可以避免因保守治疗而须长期卧床所带来的一系列并发症，还可以降低病残率和死亡率，显著提高患者生活质量，周青[1]报导了438例股骨粗隆间骨折，其中保守治疗死亡率为0.1%，而手术治疗的死亡率为0.09%。因此，我们在加强围手术期管理的同时，如患者一般情况允许，无明显手术禁忌症，应首选手术治疗。
高龄不稳定型股骨粗隆间麻醉性骨折行内固定治疗，往往由于骨折的不稳定性和骨质疏松骨折复位不良造成内固定在股骨头中的切割，而骨折的稳定与否往往取决于两个因素：①内侧弓的完整性（小粗隆是否累及）。②后侧骨质的粉碎程度（大粗隆粉碎程度），小粗隆骨折使内侧弓骨皮质缺损，而失去力学支持，造成髋内翻。大粗隆骨折进一步加重矢状面不稳定，造成股骨头后倾。骨折的不稳定是内固定失败的主要因素之一。
人工股骨头置换术治疗高龄不稳定的股骨粗隆间粉碎性骨折具有以下优点：①人工股骨头置换术中，利用骨水泥嵌合固定，不涉及骨折愈合，可提供立即稳定和即时固定。②高龄患者基本上不涉及因关节使用年限而再次翻修的问题。③假体安装后，骨折即刻稳定，患髋可早期下地行走，有利功能早期恢复。④手术操作相对简单，手术时间较短。⑤术后患者早期下床锻炼，可大大减少卧床时间，从而避免患者长期卧床引起的一系列并发症的发生，降低死亡率，明显提高患者生活质量。
综上所述，人工股骨头置换术是治疗高龄不稳定型股骨粗隆间粉碎性骨折的一种积极而有效的方法。[2]
参考文献
[1]周青，沈云.股骨转子间骨折两种髓内固定方法的比较[J].中华创伤骨科手术杂志，2005，7（8）：730-733.
[2]骆剑敏，朱司兵，等.高龄不稳定股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术治疗体会[J].骨与关节损伤杂志，2006，21（1）：60-61.
