刘玉林 陶忠生 王秋生
【中图分类号】R262.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）03-0-02
切割伤造成小儿拇长屈指肌腱近止点处断裂，伤口不大，容易漏诊。多在伤口愈合后发现拇指不能屈曲就诊，断端回缩，加上小儿的治疗依从性差，容易再断裂，治疗有一定难度。自2015年1月～2016年7月，应用克氏针屈曲位固定指间关节缝线经皮牵引治疗小儿拇长屈肌腱近止点断裂6例，取得较好效果，报告如下。
1.材料与方法
1.1 一般资料
本组6例，男2例，女4例，年龄2～5岁，均为拇长屈肌腱在近止点处断裂，致伤原因：削水果时割伤3例，玩耍摔倒被碎玻璃割伤3例，就诊时间为伤后21～35天，伤口靠近拇指指间关节指腹侧，小儿表达能力差，首次就诊在基层医院只缝合皮肤伤口，肌腱断裂漏诊。
1.2 手术方法
采用全身麻醉，按原来伤口瘢痕切开，两端延指腹两侧适当Z形延长，肌腱断端平面位于止点附近，近断端大多数回缩至掌指关节并形成粘连，切开腱鞘找到近断端，切除瘢痕；显露肌腱止点断端，用直径0.8mm的克氏针从指尖钻入，屈曲位45～60。固定指间关节，针尾向背侧弯呈钩状。用4/0普理灵无损伤线吻合肌腱，如果肌腱远断端止点处过短可以连带缝合骨膜。然后肌腱近断端用3/0普理灵线8字穿线，线两端用直针沿末节指骨基底两侧呈45。穿出指背，拉紧打结在克氏针弯钩上[1]，缝合皮肤切口，无菌包扎。腕关节屈曲位绷带包扎固定保护。
术后不用石膏保护，伤指包扎保持手指屈曲位，避免手指用力伸直，2周拆线，3周后开始轻轻活动伤指，5周拔除克氏针和牵引缝合线，循序渐进训练伸屈、拿捏锻炼，避免被动暴力牵拉。
2.结果
术后6例患者随访5～12个月，伤口无感染，指甲生长正常无畸形。拇指关节功能活动采用国际手外科学会推荐的TAM系统评定系统评定[2]。优：主动活动范围正常；良：活动范围大于健侧的75%；可：活动范围大于健侧50%；差：活动范围小于健侧50%。本组术后评定优4例，良2例，可0例，差0例。术后4～12个月复查X片，指间关节骨发育未見发育异常。
3.讨论
小儿在自控能力差，用小刀削水果时或者手拿着玻璃杯摔倒时，拇指屈指肌腱节近止点终腱绷紧状态位置表浅，受到切割伤很容易断裂，由于伤口小出血少，基层医院就诊容易漏诊。手术直接缝合抗拉力差，小儿石膏固定容易松脱，造成肌腱断端愈合之前受到牵拉，经常发生再次断裂。本组病例均为陈旧性肌腱断裂，近断端回缩，肌肉弹性有所下降，造成肌腱断端吻合张力比新鲜断裂张力变大，更容易出现术后再撕裂。改良缝合方法使肌腱吻合端减少张力，会在一定程度上避免再次断裂。
小儿骨骺尚未发育成熟，肌腱细小，肌腱靠近止点断裂的治疗不同于成人，有报道应用微型带线锚钉治疗锤状指，取得满意疗效。小儿患者应用锚钉会损伤骨骺，影响指骨发育。抽出钢丝法在小儿病例中不适合应用，皮肤薄嫩容易形成皮肤压疮，抽出时因肌腱细小容易损伤肌腱，钢丝在肌腱内不能打结，否则难以抽出，所提供的抗拉力有限。本组6例患儿应用细克氏针屈曲固定指间关节，针尾向指背弯勾，减轻肌腱断端缝合张力，肌腱缝合后再用强生普理灵线做“8”穿线牵拉近端，线尾从末节指骨基底两侧经皮斜向穿出指腹，至克氏针弯勾上拉紧打结，克氏针弯勾具有一定弹性，产生持续牵拉力量通过缝合线传导至肌腱吻合端，让肌腱吻合端在无张力下愈合[3]。普理灵线特别光滑，拆除时容易，不会损伤肌腱。直径0.8mm的克氏针对骨骺影响很小，术后12月随访X片，未见拇指关节及骨骺发育异常。通过临床观察，小儿患者的疼痛敏感性比成人弱，去除固定钢针后，玩耍玩具和游戏时能够忽略疼痛，所以小儿患者肌腱粘连较轻，功能恢复较好。
综上所述，应用可抽出缝线经皮牵引治疗小儿拇长屈肌腱陈旧性止点断裂，操作简单，术后肌腱粘连和再断裂风险小，切实可行，值得推广。
参考文献
[1]郭红涛，陶忠生，冯亚高，等，克氏针远指间关节屈曲固定加牵引治疗小儿屈指肌腱止点断裂[J].临床骨科杂志，2016，19（1）：125-126.
[2]顾玉东，王澍寰，侍德，手外科学，上海科学技术出版社.2002，200.
[3]陶忠生，冯亚高，王秋生，等，克氏针固定缝线悬吊牵引治疗锤状指畸形[J].临床骨科杂志，2013，16：349.
