刘红艳 肖黎
【摘要】目的：将快速康复外科的理念应用于腹腔镜活体供肾切取术后的病人治疗、护理当中，通过与传统供肾切取术的围手术期处理进行比较，观察供者各项实验室指标、住院时间等方面有无统计学差异。结果：应用快速康复外科护理措施的亲属活体供肾患者在平均手术时间、平均术中失血量、肠道功能恢复时间、引流管拔除时间、应激状况、营养状况、生化指标、住院时间、平均住院费用、并发症发生率，以及受者肾功能恢复方面均优于传统手术病人。
【关键词】快速康复外科理念；亲属活体供肾切取围手术期护理
【中图分类号】R174 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）03-0-01
活体亲属肾移植是治疗终末期肾病的主要手段之一。与尸体肾移植相比，其具有如下优点[1]：1）更好的人/肾存活；2）更低的排斥反应率；3）热缺血时间短；4）更短的透析时间；5）可任意选择手术时间。但是，其也存在着明显不足即对一个健康者实施手术不可避免带来了一些可能的风险。包括手术死亡（0.03%）、切口感染（4.3%）、出血（0.9%）、肺不张（7.4%）、气胸（1.5%）、肺炎（0.9%）、切口血肿（0.6%）、尿路感染（0.3%）等[2]。尽管发生率很低，但对于一个完全健康个体施行有创操作，并因此带来重大伤害仍不能接受。因此，保障供者安全而快速康复成为必须关注的问题。
传统供肾切取术需切除部分12肋，并留下较大伤口。术后病人痛苦大，恢复期长，住院时间久，许多潜在供者出于对手术的恐惧，而不敢供肾[3]。
近年，在欧美国家极力推广一种快速康复外科（Fast-TrackSurgery，FTS）理念，其中心思想是在围术期采取一些措施加速患者术后恢复、缩短住院时间、减少并发症率、节省住院时间与治疗费用[4]。它是一系列有效措施组合而产生的协同结果，如1）重视术前病人教育；2）减少手术应激反应、疼痛及不适；3）营养支持；4）不常规应用鼻胃管减压；5）早期进食；6）早期下床活动等[5]。腹腔镜活体供肾切取手术采取的微创手术操作本身也符合FTS的理念，但目前临床上尚未见有类似系统性的研究报告。
基于以上理论与实践基础，我们希望将FTS的理念用于腹腔镜活体供肾切取手术患者的围手术期护理、治疗中，通过与传统开腹供肾切取术的围手术期处理进行比较，观察供者在平均手术时间、平均术中失血量、肠道功能恢复时间、引流管拔除时间、应激状况、营养状况、生化指标、住院时间、以及受者肾功能恢复情况等方面有无差异。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我中心2015年7月至2016年12月我院亲属活体肾移植供者，实验组为实施腹腔镜手术者40例，年龄49.10±8.167，对照组为传统手术方法40例，年龄49.98±7.738，并对两组病例的临床资料进行严格的筛选，确定合格的入选病例，并排除不合格病例。
1.2 方法
1.2.1 根据循证医学理念制定相关的护理措施，包含术前的健康教育（入院告知患者及家属FTS的措施及意义，使其了解FTS计划的详细措施、康复所需时间等，调动其主观能动性，充分配合）、心理护理、术前饮食（禁食6小时，禁饮3小时，术前4小时口服10%葡萄糖500ml）、术中麻醉方式、保温措施（术中采取加温毯及热风机维持体温在36-37℃）、术后早期进食（术后6小时如无恶心、呕吐即可考虑进流质饮食）、术后限制输液量（根据病人体重等情况限制补液量在2500ml），下床活动（手术当天床上活动，术后第一天下床活动，病房走动）及尽早拔除引流管，落实心理护理。另外制作CRF表，收集相关临床及实验室检查资料。包括：平均手术时间、平均术中失血量、肠道功能恢复时间、留置导尿时间、引流管拔除时间、住院时间、应激状况（血清C反应蛋白水平）、营养状况（血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平）、肾功能指标（血肌酐、尿素、碳酸氢根、尿酸等）等指标，以判断快速康复外科在亲属肾活体供肾切取围手术期的意义。
1.2.2 为保证收集资料的连续性和准确性，研究组针对各班责任护士进行了理论培训，使每一位资料收集者均能按照指定的护理措施进行正确和及时的数据收集，并与麻醉科、管床医生进行充分的沟通，使他们能按照实验要求进行配合。
1.2.3 针对个体差异性研究组会酌情进行护理措施的适当修订，如病人下床时间的差异、补液量、引流管拔除时间等。
1.3 数据统计采用SPSS20.0统计软件进行统计学处理，计量资料用±s表示，组间比较采用独立样本t检验。
2.结果
2.1 使用腹腔镜进行手术，其手术时间为（106.40±31.66）天，比普通手术对照组（120.83±30.359天）明显缩短，其差异有统计学意义（图1A，P<0.05）。且在术中出血量腹腔镜实验组（83.25±101.106ml）显著少于普通手术对照组（160.00±175.119ml，图1B，P<0.05）。术后肠道功能恢复时间实验组（2.73±0.933天）明显快于对照组（3.73±1.219天，图2A，P<0.001）。术后引流管拔除时间，实验组（3.65±1.122天）要快于对照组（4.38±1.462天，图2B，P<0.05），这可能与实验组采用腹腔镜对组织损伤小以及术后肠道功能恢复较快有关，
2.2 术后营养情况，血清总蛋白（实验组67.17±5.482vs对照组65.73±5.691，图3A）、白蛋白（实验组38.54±5.576vs对照组36.53±3.987）、前白蛋白（实验组43.04±7.920vs对照组41.30±5.496）等指标虽然有所改善，但是两组间无统计学差异（P>0.05）。供者应激指标血清C反应蛋白两者无明显差异（实验组12.23±2.653vs对照组11.90±2.492，P>0.05）。供者剩余肾功能检查示血肌酐（实验组76.00±15.693vs对照组71.75±20.280）、尿素氮（实验组6.03±1.875vs对照组6.36±1.984）均正常，无明显差异（P>0.05）。这可能与收集资料的时间点相关，对术后进行多点数据收集，可能更能反应快速康复的效果。但总住院时间，实验组（7.18±1.920天）总住院时间，实验组（7.18±1.920天）明显优于对照组（9.63±2.752天，图3，P<0.001）。
3.小结
快速康复组通过上述一系列围手术期治疗、护理措施，使供者能够得到最佳的精神状态、治疗效果，为加速患者术后恢复、缩短住院时间、减少并发症率、节省住院费用寻找了新方法，促进供者身心的康复，减轻了护士的工作量，節约了医院的资源，同时证实快速康复外科理念在亲属活体供肾切取领域的可行、安全和有效，并且将快速康复的措施标准化后利于同类手术病人护理工作的应用，对促进病人早日康复具有重要的意义和价值。
