卫龙芸
【中图分类号】R181.3+2 【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2018）11-255-01
1 前言
压疮一直是世界卫生机构所面临的共同难题，是国内外护理学科研究的重点，也是临床护理工作中的难点，更是评价临床护理质量的重要指标。因此了解压疮的定义、分期、评估方法、危险因素及护理措施的研究过程，有助于我们充分认识其发生、发展和预后，促使我们在临床工作中提高对压疮的护理，及时对高危人群进行评估筛查，积极采取有效的预防手段对压疮加以控制。压疮一旦发生，不仅造成医疗资源的浪费，加重患者的经济负担，而且可加重病情，带来痛苦，延长康复时间，严重时可危及生命。
2 了解压疮和有效地对压疮进行评估
2.1 压疮定义
压疮又称压力性溃疡， 是身体局部组织长期受压，导致血液循环障碍， 组织营养缺乏， 使皮肤失去正常功能而引起的组织破溃和坏死。
2.2 压疮的分期（6期）
NPUAP是一个独立的、非盈利性组织，致力于压疮的预防和管理。1989年，NPUAP制定了一套标准的术语来描述压疮的定义和分期并于2007年进行了更新，是目前全球使用最广泛的压疮分期系统之一[1]。下面将该分期如下：
1.Ⅰ期压疮
皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑（通常在骨隆突处等易受压部位）。与周围组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。肤色较深的患者可没有明显压红，颜色可能与周围皮肤不同、难以鉴别，可归为高危人群[2]。
2.Ⅱ期压疮
表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放 / 破溃的血清性水疱，也可表现为浅表开放的粉红色创面，周围无坏组织的溃疡，甚至较干燥。此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮
2.3 压疮的评估
现有的各种压疮评估表有助于系统的评估各种危险因素，评分量表一般都由几部分组成 ，每部分针对一个与现存情况相关的因素，记录每项因素及评估分值，将所有项目相加得出一个总的风险分值。积极评估病人的情况是预防压疮关键的一步。进行压疮危险因素的探查并采取相应措施是目前 护理界正在采用的方法。
2.3.1 对全身皮肤进行评估
护理人员对每一位住院患者进行全身皮肤的评估，对容易损伤的部位尤其是骨骼突起部位进行重点评估，对皮肤损伤危险的患者每天进行评估 ，评估的部位应该包括头颅的颞部和枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨结节、膝、踝、足跟以及其他受压部位的皮肤。压疮最初的临床表现通常为皮肤颜色和感觉的改变，因此评估过程不仅要观察皮肤的颜色如有无发红或红斑，也需要评估皮肤的触觉。对于皮肤较黑的患者，观察皮肤有无发红或红斑较为困难时以下征象有助于判断，局部皮肤充血水疱或變色。局部皮温升高，局限性水肿或硬结，应指导并鼓励患者观察自身皮肤的变化[3]。
2.3.2 用Braden 评估表对压疮危险因素的评估
评估压疮的危险因素评估量表有很多，可以帮助医护人员有效地找出哪些患者处于发生压疮的高度危险中，及时采取措施预防或治疗。压疮危险因素评估量表简便、易行、无创，国内外许多医疗机构均已开展使用。
NPUAP推荐Braden 量表评估时间如下[5]：（1）急性病患者应在入院时进行评估， 此后每48小时评估1 次或当患者病情发生变化时随时评估；（2）长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个4周内每周评估1次，之后每月至每季度评估1次和当患者发生病情变化时随时评估。
压疮危险程度的分级有助于临床上决定和实施合理的分级护理措施。
2.4 影响压疮评估的因素
在临床压疮评估中使用压疮危险因素评估表会受到评估人员主观上的影响和一些外在因素的干扰， 从而导致评估结果有所偏差。评估表中的评估因素有感觉、移动力、剪切力和摩擦力等， 都是由评估人员主观对创面部位的观察获得的信息，难免会受到个人经验和观察情况等的影响。同时， 病人的肤色、压疮创面边缘不清楚、深部组织损伤、腐肉或焦等因素也会对评估结果造成影响。所以需要加强评估人员的自我学习和经验总结， 而随着科学技术的发展，利用更加先进的、精密的、无创的仪器设备对压疮进行评估将指日可待[6]。
3 压疮的护理
3.1 压疮分期护理
3.1.1 I～Ⅱ期压疮患者的护理措施
做到勤翻身，翻身时避免在床上对患者进行拖、拉、推等动作，以避免擦伤患者皮肤，在患者大小便后及时冲洗会阴部再擦干皮肤。有水泡形成的Ⅱ期压疮，未破的小水泡尽量减少磨擦，防止水泡破裂，对比较大的水泡，在无菌操作下用注射器抽出水泡内液体，表皮破溃者做好创面的保护[7]。
3.1.2 III～1V期压疮的护理措施
对患者感染的创面定期取分泌物作细菌培养及药敏试验，并按培养及药敏试验测定的结果，选择使用敏感抗生素。同时可联合使用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌并且有收敛作用的中草药。在进行局部治疗的同时，要及时变换体位，勤翻身，避免创面持续受压，保持干燥[7]。
3.2 饮食护理指导
营养不良可导致压疮发生，有可影响压疮的愈合。对患者进行饮食护理指导，改善患者营养状况是促进创面愈合的重要条件。蛋白质是机体组织修补必要的物质，维生素可促进压疮伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性进行营养供给，予高蛋白、足热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复能力。
4 小结
综上所述，压疮的评估及护理在临床工作中尤为重要，同时也十分复杂，以患者为中心。在压疮护理中预见性是首要的，对病人进行充分评估的基础上，积极找出压疮发生的危险因素，后针对病人的个体情况，选择最优化方案，及时发现潜在性压疮的部位，积极采取预防措施，把压疮消化在萌芽状态。尽可能使患者感到舒适，避免痛苦，同时考虑患者的价值观和愿望，以最少的资源发挥最佳的效果，以改善蚜虫治疗的效益成本比，使压疮护理走向制度化、程序化、人性化、科学化。从实际出发，随着护理学研究的进展，及早发现，及时处理，认识压疮的危害性，从而取得突破性进展。
参考文献：
[1] 徐玲，高晓阳.压疮定义和分期的研究[J].护理研究，2014，28（1A）：9-10.
