王珍
【关键词】直肠癌根治术；乳糜漏；护理
【中图分类号】R365 【文献标识码】A
【文章編号】2095-6851（2018）11-155-01
乳糜漏是指胸导管或淋巴管主要分支破损引起乳糜液溢出，常规乳糜漏液颜色表现为乳白色液体，但并非所有的乳糜漏都表现为典型的乳白色液体，主要取决于饮食中脂肪的含量。普食中含有大量长链甘油三酯，经肠道吸收后进入淋巴系统，增加乳糜液的形成。2018年1月11日我院有1例腹腔镜下直肠癌根治术并发乳糜漏的手术患者，经过积极治疗和精心护理患者病情稳定并出院，现将护理体会报道如下：
1 病例介绍
患者，男，56岁，因“下腹隐痛不适伴便秘1月”入院，患者既往有高血压病史，未服药，有糖尿病病史，口服降糖药治疗，血糖控制一般，于2018年1月17日在全身麻醉下行“腹腔镜下直肠癌根治切除术”，手术顺利，于1月23日引流出少量淡粉色液体，考虑出现乳糜漏，根据患者的病理生理条件和机体营养状况的不同，采用腹腔引流，肠外营养等保守治疗为主的方法治疗乳糜漏[1]。2月8日引流液淡，2月13日拔管，于2月14日出院。
2 护理
2.1 病情观察
①观察腹部外敷料是否包扎固定，表面是否干燥，有无渗血、渗液。②重视患者主诉，有无手术切口疼痛或者腹部疼痛、腹胀、恶心呕吐等不适。③观察切口是否红肿、发热；腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征以及生命体征的变化，尤其是体温的变化，及早发现感染现象，患者术后4天后体温恢复正常，未发生切口感染或其他并发症。
2.2 引流管的护理
①加强对患者及家属的引流管护理宣教，帮助患者克服放置引流管带来的不适，术后坚持每1小时巡视一次，仔细检查引流管有无扭曲、受压、堵塞、折叠、脱落等情况，术后引流管固定妥善，无脱落现象发生。②因引流管留置时间较长，需严格注意预防导管相关性感染的发生，保持置管部位的敷料清洁干燥。每日更换胃肠减压器1次，经过细致的护理，无导管相关性感染发生。③密切观察每日引流液的量，性质，颜色及营养情况，患者2月8日起引流液70ml/日，引流液逐渐变淡，直至2月13日拔管。
2.3 全肠外营养（TPN）和肠内营养（EN）的护理
2.3.1 TPN可以抑制胃肠液的分泌，亦能增强患者的免疫力，早期禁食者给予全胃肠外营养支持治疗，由于禁食可最大限度地减少胃肠道乳糜漏的形成，为形成淋巴管漏的愈合创造条件，全胃肠道外营养支持可改善患者营养状态，促进体内蛋白质的形成，提高血浆胶体渗透压，有利于乳糜液的吸收和乳糜口愈合。TPN输注速度的控制，初始速度应控制在40ml/h，并按20ml/h（d）递增，直至达到能维持患者所需能量的速度，通常输注速度在200ml/h以内，而且许多维生素及氨基酸见光后易分解，为了保持其稳定性，输注时应注意避光处理。
2.3.2 EN可维持肠道的细菌平衡，维持肠壁结构和细胞功能的完整性，减少细菌易位，缩短病程。患者有糖尿病，选用短肽型制剂（百普力），第一天开始时用等渗盐水或营养液总量的1/4从鼻肠管内滴入，营养液浓度从小剂量、低浓度、慢速度开始，逐渐过渡到大剂量、高浓度、快速度，采用EN滴注泵进行24h滴注，起始速度20-40ml/h起，以后每24h增加20-30 ml/h，并且在输注的过程中，密切观察患者的神志变化，检查患者的心率以及尿量等；患者2月6日血检查指标：白蛋白41.4g/L，钾：4.38mmol/L，钠：141mmol/L，氯：105mmol/L患者各项指标在正常范围内。
2.4 高血压护理
每日监测血压变化，观察患者有无头晕、头痛等血压升高症状，因患者有高血压病史，有1次情绪激动引起血压升高，用短效降压药后血压恢复正常，医嘱给予测血压BID ，血压维持在120/70mmhg。
2.5 糖尿病的护理
由于手术后患者机体功能下降，加上肠道手术的应激刺激及肠外营养支持治疗，导致患者术后血糖控制难度较大，护理人员遵医嘱测血糖tid，发现异常及时通知医生，经过治疗，患者血糖控制稳定，维持在9.1mmol/L。
2.6 心理护理
术后出现乳糜漏，会影响到病人的情绪，表现为焦虑和恐惧，甚至悲观失望而丧失治疗信心，因此，我们应根据病人情绪变化的具体情况，我们运用护患沟通技巧，耐心地开导，积极鼓励患者及家属，树立正面的榜样，倾听其主诉，及时了解其感受和心理状态[2]，给予适当的反馈，告知患者及家属本病的特殊性及病情的变化，目前所用的药物及注意事项，患者和家属对疾病有了一定的了解后能积极配合治疗。
2.7 出院指导
①患者出院前，护士向患者详细讲解出院后的注意事项，饮食应以高蛋白、高碳水化合物、丰富维生素饮食，暂时不可进食含脂类食物，以免乳糜漏复发，禁食煎炸和辛辣刺激性食物，少量多餐，忌暴饮暴食、烟酒等。②保持大便通畅，合理调配饮食，多喝水多吃蔬菜水果。③根据康复情况参加轻度劳动和体育锻炼，保持生活规律。④定期到医院复查，如有发热、腹痛、腹胀、恶心呕吐、纳差等症状随时就诊或与医生联系。
3 体会
乳糜漏可导致患者血容量减少，电解质不平衡，淋巴细胞总数降低及低蛋白血症，严重者甚至导致死亡，术后乳糜漏的诊断标准；腹水乳糜试验阳性，术后引流液逐渐减少，进食后又逐渐增多，乳糜液颜色呈乳白色、无色或粉红色[3]。一旦出现以上乳糜漏症状，应及早通知医生，并做好患者和家属的健康宣教，使其能积极配合治疗，以取得良好的治疗效果。
参考文献：
[1] 江方正，叶向红，李维勤.重症胰腺炎患者并发乳糜瘘患者的护理[J].解放军护理杂志.2010，20（6B）：918-920.
[2] 李妙青.胃癌根治术后早期营养支持及护理[J].国际护理学杂志.2011，30（2）：281-282.
[3] 孙艳武，池畔，林惠铭等.结肠癌完整结肠系膜切除术后乳糜漏的影响分析[J].中华胃肠外科杂志.2012，15（4）：328-331
