王海滨 母义明
【摘 要】肥胖会增加多种慢性疾病的发病风险，并且由于其患病率在全球范围内快速增长，已经成为一个严重的公众健康问题。过多的脂肪堆积往往伴随着代谢异常，但有些肥胖个体并没有，称之为代谢健康型肥胖（metabolically healthy obesity，MHO），占肥胖成年人相当大的比例。但由于缺乏普遍接受的标准来定义MHO，且MHO随时间发生动态改变，导致目前的报道中MHO的患病率差异较大，其临床预后也存在争议。在这篇综述中，我们将着重介绍有关MHO的一些问题，包括MHO的定义、诊断标准、患病率、动态变化及临床预后。
【关键词】代谢综合征； 肥胖； 糖尿病；心血管疾病
【中图分类号】R589 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）05--01
在过去的几十年中，全球肥胖的患病率明显增加，而由于饮食结构和生活方式的快速改变，亚洲人群这种高肥胖率更为明显，这使得肥胖成为一个主要的公共健康问题。肥胖与预期寿命缩短有关，主要是因为肥胖人群2型糖尿病、心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）和多种癌症的发病风险增加[1]。近年来，很多研究开始关注到有些肥胖个体虽然较多的脂肪堆积，但没有代谢异常，如血脂异常、胰岛素抵抗、高血压和不利的炎症特征等，被称为代谢健康型肥胖。由于目前缺少统一的诊断标准，MHO的流行现状及相关临床预后仍然存在较大的争议。本综述旨在介绍有关MHO的一些当前问题，包括定义、诊断标准、患病率、动态变化及临床预后。
1.MHO的诊断标准 目前对MHO流行现状及其长期临床预后的认识，主要阻碍是不同研究中对代谢健康和肥胖的定义不一致。如表1所示，不同的研究中使用了不同的标准来定义MHO。一般来说，MHO表明在肥胖个体中没有代谢异常，包括糖尿病、血脂异常和高血压，有些则考虑到炎症状态，应该注意，胰岛素抵抗和炎症标志物的切点没有统一标准，具体往往取决于研究人群的分布情况。同时，虽然BMI是流行病学中最常用的肥胖指标，但是一项研究中，通过双能X射线测量身体脂肪含量提示超过一半的个体是代谢正常的，而用BMI仅有三分之一，这提示对于肥胖的定义与测量方法密切相关[2]。因此，对MHO的定义需要进一步的标准化。
2.MHO的患病率 如上文提到，由于缺乏统一的MHO诊断标准，MHO的患病率在既往研究中差异较大，总人群MHO的患病率在2.2%-11.9%之间，肥胖人群中则为6%-40%（[3]。Rey-Lopez等基于不同研究中的不同变量进行了一项关于MHO患病率的系统综述，他们发现MHO的患病率在6%-75%之间。同时该研究也发现MHO患病率的不同与多种因素有关，按照性别、年龄重新对人群进行分组分析后发现MHO的患病率在女性和年轻人群中明显较高，在不同种族之间，MHO的患病率在亚洲人群中要高于高加索人或者多种族人群。总的来说，考虑到既往研究中MHO定义和患病率的明显差异，对于MHO通用标准的需求更加急迫。
2.MHO的患病率
如上文提到，由于缺乏统一的MHO诊断标准，MHO的患病率在既往研究中差异较大，总人群MHO的患病率在2.2%-11.9%之间，肥胖人群中则为6%-40%。Rey-Lopez等基于不同研究中的不同变量进行了一项关于MHO患病率的系统综述，他们发现MHO的患病率在6%-75%之间。同时该研究也发现MHO患病率的不同与多种因素有关，按照性别、年龄重新对人群进行分组分析后发现MHO的患病率在女性和年轻人群中明显较高，在不同种族之间，MHO的患病率在亚洲人群中要高于高加索人或者多种族人群。总的来说，考虑到既往研究中MHO定义和患病率的明显差异，对于MHO通用标准的需求更加急迫。
3.MHO的自然过程
多个研究当中发现MHO并不是稳定状态，会随着时间推移转变为代谢异常状态。NWAHS研究中4056名成人在随访（5.5-10.3年）后显示33%的MHO受试者成为代谢不健康型肥胖。来自Soriguer等的研究（的数据表明，在6年随访后，37%的MHO受试者不再保持代谢正常状态。更长时间的随访研究提示，随着时间推移MHO人群会有更多的个体转变为MUO。TLGS研究的长期随访（10年）显示，43.3%的代谢正常的腹部肥胖人群转变为MUO。Hamer等的研究发现，44.5%的MHO个体在随访8年的随访后转变为MUO。
越来越多的证据表明MHO并不是稳定状态，因此更多的研究聚焦于導致MHO向MUO转变的因素。根据西班牙的一项研究[5]显示，BMI、腰围和腰臀比的增加会促使MHO转变为MUO，而健康生活方式的介入，包括健康的饮食、高水平的体力活动、不吸烟或戒烟有助于组织这种转变。Hwang等人在最近的研究中证明，约三分之二的日裔美国人MHO在10年内转变成MUO，这种转变与内脏脂肪增多、女性、更高的空腹胰岛素水平和更低的高密度脂蛋白有关，总的来说，MHO是一个动态的状态，应该考虑随时间的变化。
4.MHO的临床结局
许多研究表明，与MUO个体相比，MHO个体发生心血管疾病和死亡的风险较低，且与正常体重个体相比并未增加发病风险。然而，目前研究中MHO的临床结局存在矛盾，其预后价值仍是一个很有争议的话题。
4.1 MHO与糖尿病
MHO人群与2型糖尿病的发病风险目前尚存在争议，不同的研究结果矛盾，一些研究报道提示与代谢正常体重中正常（metabolically healthy normal-weight，MHNW）人群相比，MHO人群2型糖尿病的风险更高，Hinnouho等在7122名受试者的平均17.4年的随访中发现，MHO人群糖尿病的发病率要高于MHNW组（HR=3.25，95%CI：2.32-4.54），但要低于MUO人群糖尿病的发病率。Bell等开展的一项系统性综述中，通过8个前瞻性队列研究，发现随着时间推移，MHO人群2型糖尿病的发病率是MHNW人群的4倍，是MUO人群发病风险的一半。而另外一些研究则反驳了这个结果。Meigs等在2902名人群的11年随访中发现，利用代谢因素和BMI定义的MHO人群与MHNW人群的糖尿病的发病率并没有明显的区别，但利用胰岛素抵抗定义的MHO人群则有升高的糖尿病发病率。
4.2 MHO与亚临床和临床心血管疾病
MHO与心血管的亚临床改变在多个研究中发现。韩国的（23）一项横断面研究中，相比较MHNW人群，MHO的个体有明显的亚临床冠状动脉粥样硬化负担，如明显的冠状动脉狭窄、斑块和冠脉钙化。Khan等人发现代谢正常的超重或肥胖中年女性與正常体重相比，有更大的亚临床CVD负担，包括颈总动脉内膜中层厚度、主动脉脉搏波速度以及冠状动脉和主动脉钙化。Lee等的研究则发现相比较MHNW人群，MHO人群出现了明显的左室肥大。
多数研究结果提示MHO人群较MHNW人群有升高的CVD发病风险，但低于MUO人群。Hinnouho 等在7122人的17.4年随访研究（Whitehall II study）中，发现MHO相比较MHNW有增高的CVD （HR =1.97，95% CI：1.38–2.80）的发病风险。?rnl?v等在瑞典人群中进行的30年随访也发现MHO人群有升高的心血管疾病发病风险。最近的一项大规模研究（n = 71 527）报道，即使在短期随访期内（中位数为3.6年），与MHNW受试者相比，MHO患者心肌梗死和缺血性心脏病的风险增加.
4.3 MHO的动态转变与临床意义
在讨论MHO与糖尿病和CVD的发病率关系时，多数研究将MHO个体视为静态人群，忽略了代谢状态随时间推移发生的变化，实际上这种转变也影响了MHO人群临床相关疾病的发病风险。澳大利亚的一项研究中，3743名受试者经过10年随访，保持基线MHO状态不变的人群并不会增加DM和CVD的发病率。一项包含中国农村人群的研究表明，11865名≥18岁以上的人群经过6年随访后，保持MHO状态的人群相比较MHNW表现为降低糖尿病发病风险，而进展为MUO的人群明显增加了糖尿病的发病风险。这些研究的结果表明，MHO人群糖尿病风险增加归因于那些随时间推移到不健康状态的受试者，而维持其状态或体重减轻的受试者亚组没有经历相关风险。、仅仅观察基于静态肥胖代谢状态去评估与糖尿病、CVD的发病风险，由于动态变化的影响，而容易造成低估了对终点事件的影响。
5 结论
目前的研究表明，存在一些肥胖的人群处于代谢正常的状态。但是由于目前并没有一个统一的MHO定义标准，研究人群也存在明显差异，导致当前的研究结果中MHO的患病率有较大的差异，其临床转归（包括糖尿病、心血管疾病）也存在较大的争议，MHO的动态变化也对临床结局有明显的影响。本综述对MHO的流行病学现状和临床转归进行了大概介绍，未来需要更多的研究来探讨相关的发病机制以及制定统一的标准。
参考文献
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