孙东辉 张路遥 肖波
【摘 要】目的：探讨腹腔镜下抵钉座绑线反穿吻合器吻合以及腹腔镜下三角吻合的技术操作要点和技术优势。方法：2016年10月至2017年7月吉林大学第一医院胃肠外科的18例高位直肠癌和乙状结肠癌患者被行直肠或乙状结肠癌根治性切除术。标本取出采用TEM内镜经肛门取出。对5例高位直肠癌和7例乙状结肠癌采取抵钉座绑线反穿吻合器吻合，对6例乙状结肠癌采取腹腔镜下三角吻合。计算平均手术时间，出血量，术后下床活动时间，有无吻合口漏，腹部美容效果并与常规腹腔镜手术进行对比来评估手术疗效。结果：以上18例患者均顺利完成手术，在手术时间，出血量以及吻合口漏方面以上两种方式与传统腹腔镜手术方式无显著差异，而在下床活动时间，术后咳嗽排痰明显优于传统腹腔镜手术，腹部美容效果以及患者自我心理感受也是明显优于传统腹腔镜手术。结论：抵钉座绑线反穿吻合器吻合法和腹腔镜下三角吻合法完成高位直肠癌和乙状结肠癌腹部无辅助切口手术具有简单快速微创的效果，比传统腹腔镜手术具有明显优势。
【关键词】直肠、乙结肠癌；简易快速吻合方式；腹部无辅助切口
【中图分类号】R735.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）05-0-01
一、一般资料
2016年10月至2017年7月间吉林大学第一医院胃肠外科的18例高位直肠癌和乙状结肠癌患者接受直肠或乙状结肠癌根治性切除术，其标本取出均采用TEM内镜经肛门取出，其中对5例高位直肠癌和7例乙状结肠癌采取抵钉座绑线反穿吻合器吻合，对6例乙状结肠癌采取腹腔镜下三角吻合，患者男11例，女7例，最高年龄78岁，最低年龄43岁，平均年龄61岁。与65例传统腹腔镜高位直肠癌和乙状结肠癌手术对比。
二、手术方法以及术后管理
1.术前准备：患者术前均行清洁灌肠及口服聚乙二醇电解质散准备肠道，手术前半小时静点二代头孢抗生素预防感染，均为全身麻醉。
2.手术要点：
原发肿瘤切除：腹腔镜下清扫各组淋巴结，结扎、切断相应动静脉，充分游离乙状结肠及直肠，裸化上下预切除肠管，镜下切割闭合器闭合肿瘤下方裸化肠管，此步骤为传统腹腔镜下结直肠癌根治术肿瘤切除常规操作，在此不一一赘述。
将吻合器抵钉座送入近侧结肠端：切开保留的直肠（乙状结肠）远侧残端，于肛门置入TEM内镜，通过TEM内镜将吻合器抵钉座送入腹腔，在拟切断结肠处开始向远侧切开，切口位于系膜对侧，与肠管纵轴平行，把钉座送入近侧并送到一定深度，钉座送进腹腔之前，在其尾部捆绑丝线，然后，把留在肠管外的丝线沿着肠壁纵轴向近侧轻拉，同时把远侧结肠向远侧拉直，让肠壁切口变成一条线，用镜下切割器紧靠丝线切断肠管，这样保留的结肠残端就剩下一个很小的针眼儿大些的小孔，内有丝线通过，提拉丝线，把吻合器钉座的钉针随着丝线穿出肠壁就在这个小孔出来。抵钉座绑线方法：抵钉座尖端有小孔的可以把线穿过此小孔后打结即可。尖端没有小孔的抵钉座，把线绑在靠近尖端的较细的部位。抵钉座尾部是平头的可以在靠近尾部较细部位对称绑线两根在把这两根线拉直后于靠近抵钉座尾部处绑在一起。这样，后两种方式在抵钉座尾部从肠管内穿出时用器械稍加辅助也可顺利出来。
标本取出：肿物上下肠管切断后，通过经肛门TEM内镜在腹腔镜监视下将标本自肛门完整取出。
消化道重建：以镜下切割闭合器闭合远侧肠管，经肛门置入吻合器，完成端端吻合。对于保留的乙状结肠过长的或降结肠手术，吻合器够不到远侧结肠残端的，可以采取腹腔镜下三角吻合——切除标本经肛门取出后，保留的结肠两侧残端对位缝合两针，间距3-5公分，然后提起缝线，用镜下切割器切除0.5左右边缘肠壁，连续三次，完成环周切除吻合。
后续处理：用结肠镜检查，同时结肠充气腹腔镜下冲水观察有无气泡，确认吻合口通畅，无渗漏及出血等情况后以大量温盐水冲洗腹盆腔至清亮，见无活动性出血后于盆腔置胶管引流2枚，于左下腹戳卡孔一并引出，清点器械纱布无误后，以缝线缝合戳卡口皮下组织，术毕。
记录术中出血量和手术时间，术后下床活动时间，咳嗽咳痰是否受限以及患者自我主观感受情况。
结果
18例患者均顺利完成手术，手术时间110min-150min，平均127min，术中出血量40ml-180ml，平均60ml，无吻合口漏，以上三项与传统腹腔镜手术对比无显著差异，抵钉座绑线反穿吻合器吻合法和腹腔镜下三角吻合法的的患者术后6-16小时内开始离床活动，要明显早于传统腹腔镜手术，患者疼痛感很轻微，咳嗽咳痰基本不受影响，术后戳卡孔愈合较好，美容效果理想，患者心理自我感觉也明显好于传统腹腔镜手术。术后随访，18例患者至今排便均正常，行CT及肠镜检查未见复发及远处转移。
结论
在手术时间、出血量以及吻合口漏方面，抵钉座绑线反穿吻合器吻合法和腹腔镜下三角吻合法与传统腹腔镜手术相比无明显差异。但在手术过程中，抵钉座绑线反穿吻合器吻合法和腹腔镜下三角吻合法具有简单快速微创的效果，在等同的治疗效果前提下，术后患者恢复较快，疼痛减轻，住院时间缩短，住院费用较少，比传统腹腔镜手术具有明显优势。
讨论
腹腔镜结直肠手术比传统的开刀手术在微创方面有了一个巨大的突破性进展[1]，由于腹部切口明显缩小，所以无论是病人的躯体痛苦和心理压力都有所减轻，但毕竟腹部有一个5cm左右的辅助切口来取标本，病人的术后活动还是受到一定影响[2]，如果能做到腹部无辅助切口，腹部只有0.5-2cm的戳卡口，那么病人的腹部神经肌肉受到损害就很小，术后下床活动就可以基本不受影响，这就涉及目前的经自然孔道取标本外科手术（Natural Orifice Specimen Extraction Surgery，NOSES）[3]，作为高位直肠癌和乙状结肠癌NOSES手术的标本取出主要是经直肠和经阴道两种[4]，当然，经直肠取标本是最佳选择，因为此方法无需另外切口，经直肠断端取出标本，然后就在此处进行吻合，一口多用，微创效果好，术后并发症危险也相对低，只是肿瘤太大，系膜过度肥厚的患者标本经直肠取出有困难，如果追求腹部无辅助切口，那就不得已从阴道取标本。经直肠取标本一般采取塑料保护套方法和TEM内镜方法，TEM内镜方法建立起来的扩张通道用来取标本更简单容易操作，同时，由于TEM内镜后端有封闭的镜头盖，盖子上有可以套上橡胶帽的操作孔，腹腔镜手术器械可以经过这个操作孔进入腹腔进行操作，操作过程中不会漏气，这样就保证了腹腔内气压稳定和图像的清晰稳定，让整个取标本过程在腹腔内清晰可见和腹腔镜下器械上下配合更容易，使得取标本过程顺利进行。所以，有TEM内镜的医院多数采取这方法取标本。
参考文献
.中国NOSES联盟， 结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2017）.中华结直肠疾病电子杂志，2017.6（4）.
.汤庆超，陈瑛罡，王锡山，腹部无切口经阴道拉出切除標本的腹腔镜中位直肠癌根治术.中华胃肠外科杂志， 2014（12）：1233-1235.
.孙东辉， et al.，腹腔镜联合TEM器械高位直肠癌和乙状结肠癌体外根治切除的腹部无辅助切口手术16例报告.医学信息旬刊， 2010. 05（10）：2820-2820.
.刘正，王贵玉，王锡山，腹部无切口经直肠拖出肛门外切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术.中华结直肠疾病电子杂志， 2013（6）： 331-332.
