徐海青
【摘 要】探讨不明原因脑梗塞的病因以及危险因素。对临床上反复脑梗及其他缺血性卒中患者进行临床观察，特别是青年性患者的诊查。通过临床粗略统计，不明原因的脑卒中及反复复发的患者约一半患者存在卵圆孔的未闭现象。卵圆孔未闭为脑卒中的危险因素，而且为独立的因素可能。
【关键词】脑梗塞，卵圆孔闭，青年性，经皮封堵术
[Abstract] the etiology and risk factors of cerebral infarction were discussed.Clinical observation of patients with recurrent cerebral infarction and other ischemic stroke patients，especially the diagnosis of young sex patients .Through rough statistics，about half of the patients with unexplained cerebral apoplexy and recurrent relapse had an open ovum .Ovale is an unclosed risk factor for stroke and may be independent.
[Key words] 脑梗塞；卵圆孔闭；青年性；经皮封堵术
【中图分类号】R747.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）01--01
1 病例介绍
邓某，男，31岁。以右侧肢体麻木、乏力6天于2017年9月28日入院。既往2011年曾在中铁二十局医院诊断为“脑梗塞”，行DSA造影提示右侧大脑中动脉闭塞，监测同型半胱氨酸较高；否认“糖尿病、高血压、心脏病”病史。患者于6天前劳累后出现右侧肢体乏力、麻木，自诉不能持筷，写字不稳，期间否认意识丧失、肢体瘫痪及抽搐、头痛，恶心欲吐等症状，否认心慌、胸闷、气短、全身汗出等症，未重视。后症状逐渐加重，言语较前略费力，遂来我院，患者自发病以来，饮食可，夜休可，二便正常。入院查体：血压120/80mmHg，步入病房，神志清，精神差，言语清晰，语速正常，应答切题。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无中枢性面、舌瘫，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，悬雍垂偏右，咽反射存在；右侧上肢肌力5级，右侧下肢肌力5-级，肌张力大致正常，右侧腱反射减弱，深浅感觉检查未见明显异常，右侧巴氏征阳性，余病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。辅检：头颅MRI示（见图1）：1.左侧基底节区及半卵圆中心多发腔梗；2.右侧基底节区、右枕叶、右额叶及右颞叶多发软化灶形成，右侧大脑半球局限性脑萎缩，符合动脉闭塞性脑梗塞后遗症改变。3.双侧筛窦炎。NIHSS评分4分；同型半胱氨酸30.4umol/L，血常规、电解质、肝功、血脂、凝血正常；血沉、风湿正常；心电图未见异常；TCD发泡实验：阳性，支持心脏右向左分流。憋气状态<10个栓子，静息状态未见栓子信号。入院后诊断为急性脑梗塞、颅内动脉狭窄、鼻窦炎、高同型半胱氨酸血症。治疗西医以抗血小板聚集，营养脑细胞、改善脑血液循环对症处理为原则。中医以涤痰活血通络为法。经治疗后患者症状好转，但考虑患者青年男性，反复脑梗塞，血管源性、脑栓塞可能，患者去第四军医大学西京医院行心脏右心声学造影提示：Valsalva动作后房水平右向左分流，提示卵圆孔未闭。可见微气泡由左上肺静脉进入左房，多考虑肺小动-静脉通道（见图2）。后经食管超声心动图示：房间隔瘤形成；卵圆孔未闭；左心耳大小正常，左房及左心耳内未见明确血栓形成；左室收缩功能正常；彩色血流示：房水平左向右分流（见图3）。补充诊断为卵圆孔未闭，房间隔瘤。后于西京医院行经皮堵孔术后，1月后随访患者，术后TCD发泡试验阴性，目前再无急性脑梗症状发作。
2 讨论
脑梗塞是由血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。临床上找不到明确病因的缺血性卒中的患者称之为：不明原因脑卒中（CS）。临床上该疾病的发病率逐年提高。研究表明：青年缺血性卒中的主要因素为高血压、糖尿病、高血脂、吸烟饮酒、服药及饮酒等。[1-2]有文献报道，在青年性脑卒中病因中风心病、主动脉夹层、凝血功能障碍及PFO（先天性卵圆孔未闭）等所占比例较大。[3-4]本例临床报道中，该患者没有患脑梗塞的危险因素，入院后查凝血也正常。临床中约1/4的个体存在卵圆孔未闭[5]。PFO并发不明原因脑卒中患者因为没有积极干预，所以经常会出现脑卒中的反复发作，对患者及其家庭带来了负担和压力。目前确诊后的PFO合并卒中的患者治疗主要有药物、介入和外科手术。根据何璐等人报道中指出，目前推荐将阿司匹林作为PFO并发脑卒中的最佳药物治疗方案，并发深静脉血栓或者高凝状态者，加用抗凝治疗。[6]由于外科手术的创伤、风险及当今人们对生活质量的要求的提高，基本上不选择外科手术治疗。介入主要是指经皮封堵术。某报道指出PFO封堵术是一個有价值的治疗方法。目前现有的证据支持经皮封堵，至少其疗效不比内科治疗差。通过我们在临床上观察发现，脑梗塞反复发作的患者多数为老年，并且伴很多发病的危险因素，对于本例报道，因为患者前后两次脑梗发作，且两次发作部位都不同，脑梗塞面积较大，考虑为大血管病变所致，不排除大的栓塞脱落至大脑血管后所致。入院后根据患者既往病史、症状，查TCD发泡试验后提示阳性，为进一步确认是否为卵圆孔未闭所致的栓子脱落所致的二次脑梗，Young Jin Kim等[7]人的研究证实TEE（经食管超声心动图）是诊断PFO的金标准，遂嘱病人去外院行筛查的TEE检查，后确诊为PFO。虽然不能认为是由于FPO导致的两次脑卒中，但排除了其他因素后，只能先处理之后再观察患者是否再发CS。本病例中邓某在“第四军医大学西京医院”行经皮封堵术后，服用阿司匹林药物，2个月后随访患者，目前未再发生CS。临床上一些学者认为PFO是导致CS的独立危险因素，但我们临床上仍然需要做大量的研究去证实，特别是发病的逐渐年轻化，值得我们去研究CS的发病机制及危险因素。积极给予相应对症治疗及提前预防避免其危险因素发生都是十分重要的。
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