庹俊 陈丽娟
【摘 要】自发性胃破裂为一种较为少见的疾病，国内外只有少数文献报道，在孕产妇中发生的自发性胃破裂更为罕见，2014年2月我院收治一例自发性胃破裂的待产孕妇，在该患者诊治过程中，其症状体征与妊娠相关疾病难以辨别，未考虑到腹腔脏器破裂的可能，最终由于误诊误治造成孕产妇与胎儿的死亡。
【关键词】自发性胃破裂；产妇
【中图分类号】R7226 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）01--02
1993年Miller曾报道过分娩过程中导致的胃破裂。2014年2月我院收治一例自发性胃破裂的待产孕妇，在该患者诊治过程中，其症状体征与妊娠相关疾病难以辨别，未考虑到腹腔脏器破裂的可能，最终由于误诊误治造成孕产妇与胎儿的死亡。现将该病例的具体临床资料报道如下。
1 临床资料
患者曹德风，22岁，G1P0，因“孕38+4周，下腹坠痛2小时”于2014-2-18 15：00 以待产入院。患者末次月经为2013年5月21日，孕期无明显早孕反应，约18周自觉胎动。孕期无毒物、药物及放射线等接触史，孕期饮食、睡眠尚可。既往史：患者否认既往疾病史。患者一般状态良好，生命体征平稳。
入院体格检查：37℃，80次/分， Bp 120/80mmHg ，R 18次/分。产科情况：宫高33cm，腹围120cm，预测胎儿体重3200kg，胎方位：LOT，未入盆，跨耻征阴性，宫缩不规律，内诊示：宫颈消退80%，宫颈可容一指，羊膜完整，无阴道流液及流血。骨盆测量未见明显异常。胎心率：140次/分。产科彩超回报：宫内单活胎，胎盘III级早期。血常规回报：WBC：10.5×10 9 /L，RBC3.79× 10 12/L Rb108g，PLT180×10 9 /L，心电图未见明显异常。
患者于入院当晚21：15时突然出现全腹疼痛，伴恶心、呕吐，查患者一般状态较差，面色苍白，四肢湿冷，呼吸急促，心率降至50次/分，脉搏、血压无法测及，宫缩（—），腹软，立即给予吸氧、开放静脉通路、静点多巴胺等相关抢救措施，急检心电图示：窦性心动过缓，无实质性损害，立即给予多巴胺100mg静点，尼可刹米0.375g、洛贝林0.3g肌注，15分钟后测得血压60/30mmHg，初步诊断为失血性休克，随即加快输液速度，交叉配血，急检血常规示：RBC2.25× 10 12/L Rb65g，PLT47×10 9 /L，给予输同型红悬4单位，上述症状及体征未见明显好转。之后患者呼吸浅表，四肢湿冷，瞳孔散大，立即给予气管插管呼吸机协助呼吸同时进行胸外按压，行大隐静脉切开进行穿刺输液。继续给予多巴胺+间羟胺静点，同时给予去甲肾1mg肌注，5%碳酸氢钠100ml静点经上述抢救患者血压维持在100-70/70-40mmHg之间，脉搏维持在在70-80次/分之间。同时行产科彩超示：宫内死胎，胎盘早剥，并紧急请相关科室会诊。
相关科室会诊意见：现患者血压100-70/70-40mmHg之间，脉搏在70-80次/分之间，患者失血性休克考虑为：子宫破裂、胎盘早剥、腹腔脏器破裂，决定行剖腹探查术，术中见：腹腔内见大量不凝的血块，累计约3000ml术中探查见子宫体、子宫下段及阔韧带、子宫表面未见明显出血点，剖宫产娩出一女性死婴，子宫软，胎盘无法自行剥离，此时血压下降至60/30mmHg，请外科上台再次探查腹腔见肝脾肾未见明显异常，胃部极度扩张，于胃小弯出可见一长约3-4cm破口，深度不详，术中诊断：急性极度胃扩张、胃破裂、失血性休克，经积极的抢救后患者生命体征未见明显好转，于2014-2-19，1：25 呼吸心跳停止临床死亡。后追问患者家属病史否认患者既往有胃病史，被告知患者曾于发病前大量饮用可乐，考虑可乐为碳酸饮料，可使胃内压增高，加速病情发展。
2 讨论
2.1 发病原因
妊娠合并腹腔脏器破裂并不常见，孕足月产妇出现自发性胃破裂更为罕见，时至和曾于1994年报道过产时子痫合并胃破裂的一个病例【文献引用】。胃破裂可分为新生儿胃破裂和成年人胃破裂，以新生儿较常见[1]，多发生在胃大弯近侧底部[2]，成年人胃破裂极为少见，多见于幽门梗阻及醉酒或口服大量碳酸氢钠，或麻醉下灌入大量气体，以及食管裂孔疝呕吐等，使胃部极度膨胀，胃内压极度升高，诱发胃破裂。该患者处在妊娠期，子宫的逐渐增大使腹腔内压力增大，再加之增大的子宫将胃压向后方，胃内压力就较正常时偏大，患者在发病前饮用大量碳酸饮料，大量的气体使胃内压力急剧增加，胃扩张胃壁变薄，胃小弯处缺血坏死，肌层撕裂导致自发性胃破裂。
自发性胃破裂发病比较急，病程进展迅速，快速引起休克，病程中常出现以下临床症状：剧烈全腹痛，常以上腹部为主；大量胃内容物漏出，引起腹膜炎症状；发病以后大量气体进入腹腔引起气腹症；病情发展迅速很快引起休克。其中发病过程中快速出现气腹征为典型临床表现，因此上腹剧痛后表出气腹征应首先考虑上消化道有较大损坏，同时也有病例报道自发性胃破裂后形成纵隔气肿，临床表现并不明显[3]。胃破裂的诊断方法有很多，腹部平片及CT对诊断具有重要的意义，它们能够在第一时间发现腹腔内的大量游离气体，再结合临床症状诊断并不困难。
因此病例中患者同时合并妊娠，且为孕足月，发生胃破裂时查体示腹软，无明显压痛及反跳痛，腹膜刺激征不明显，这就容易忽视发生腹腔脏器破裂的可能，胃破裂导致严重的腹膜刺激征与子宫破裂很难鉴别，最主要的鉴别点：①疼痛位置不同，子宫破裂一般发生在子宫下段，多发生在临产时，故主要表现在下腹部疼痛，而自发性胃破裂以胃小弯最为常见，以上腹部疼痛为主；②子宫破裂可能同时伴有血尿，病理性缩复环等特征性的臨床表现而自发性胃破裂无上述临床表现；③胃破裂一般同时伴有明显腹胀、恶心等的消化道症状。上述患者虽然表现为恶心、呕吐及剧烈腹痛等症状，但由于自发性胃破裂极为罕见，相关医务人员缺少相应的临床经验，在诊疗过程中存在一定的欠缺。同时临床上针对胃破裂有效的辅助检查对孕产妇来讲也有一定的局限性，这也是容易造成误诊误治的重要因素。
2.2 治疗
自发性胃破裂的治疗一但确诊必须马上行手术治疗，及时的手术治疗是救治的关键，同时术前的补液及纠正酸中毒也是重中之重。但考虑到合并妊娠等相关情况，具体的诊治还要依据孕周、孕妇年龄等因素。在该病例的处理过程中手术时机并不及时，没有相应的辅助检查明确诊断，最终导致孕产妇及胎儿死亡。由于此种产科并发症极其罕见，加之医务人员往往忽视妊娠疾病以外的其他疾病，最终造成患者严重的损失，因此通过此病例希望引起医务人员对妊娠患者少见合并症足够的认识。
参考文献
黄英、王练英、王慧贞等新生儿自发性胃破裂病因及成活相关性分析（附22例病例分析）[J]小儿急救医学2000、7（2）：99-100
杨凤辉，王力，李学华，等自发性胃破裂两例[J]中华普通外科杂志23（7）：665-665
罗高德，自发性胃破裂并纵膈气肿1例[J].中国普通外科学杂志.2007.16（7）：665endprint
