柏焱青 李颖 陈悦
【摘 要】目的：对运动性横纹肌溶解症采用科学有效的护理方法提高患者治愈率，改善预后。方法：选择我院收治的1例运动性横纹肌溶解症合并脑出血的患者，采取了严密观察病情变化、控制体温、气道管理、尽早使用CRRT防治急性肾功能衰竭、心理支持等护理方法。结果：该患者经住院3周的治疗与护理后，意识由昏迷转为清楚，生命体征稳定，各项酶谱正常，转院康复治疗。 结论：经对运动性横纹肌溶解症患者采取科学有效的护理方法后，可显著提高治愈率，改善预后。
【关键词】横纹肌溶解症；CRRT；护理
【中图分类号】R473.54 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）01--01
由剧烈运动所致的横纹肌受损、溶解称为运动性横纹肌溶解症，以神经肌肉缺血的局部表现，深色尿及血中肌细胞内容物（特别是肌红蛋白和肌酸激酶）的含量增高为临床特征。严重的运动性横纹肌溶解症可并发急性肾衰竭、弥漫性血管内凝血及多器官功能障碍综合症，甚至危及生命[1]。我院2017年07月收治1例因拳击运动所致的运动性横纹肌溶解症合并脑出血患者，其治疗经过及护理方法报道如下。
1 病例介绍
患者，男，19岁，系拳击运动爱好者，于2017年07月23日因“头痛一周，被发现意识不清约3小时”入院，急查头颅CT提示右额颞枕顶部硬膜下血肿、脑疝，胸腹部CT见两侧竖脊肿胀伴内多发低密度影，考虑病情危重，直接绿色通道接入手术室行颅内血肿清除术。术后转入我院ICU加强监护治疗。入科：患者意识不清，保留气管插管机械通气；查体：双侧瞳孔不等大，左：右约1.5：5mm，光反射消失，四肢肌张力高，酱油色尿。实验室检查：乳酸脱氢酶：1740U/L，肌酸激酶：41520U/L，肌酸激酶同工酶270U/L；血气分析：PH7.53，K+6.3mmol/L。入科诊断明确：颅内血肿清除术后、神经原性休克、横纹肌溶解综合征、高钾血症。入科后给予严密监测生命体征及神志瞳孔变化、物理降温（冰毯、冰帽）、脱水降颅压、补充凝血因子、抗感染、补液扩容、碱化尿液、持续床旁CRRT治疗、营养支持等对症处理。病情逐渐好转，各项酶谱下降，意识转清，呼之能应，可完成指令性动作。治疗3周后，转归良好，转院康复治疗。
2 护理
2.1 生命体征的观察。每小时观察神志、瞳孔的变化，动态监测心率、血压、呼吸的变化。予患者放置动脉导管、中心静脉导管监测ABP、CVP的变化；横纹肌细胞受损时会分解大量肌蛋白、嘌呤、钾、磷和有神经毒性的代谢产物进人细胞外液，会导致发生高血钾、酸碱平衡失调，甚至会出现心律失常，呼吸及神经系统等并发症[2]。因此，严密观察患者生命体征的变化非常重要，发现病情变化，给予相应的对症处理并及时报告医师。
2.2 体温的管理。早期亚低温可降低脑代谢，缓解脑部缺氧，减轻脑损害，提高生存率，并能夠显著改善预后，是一个理想的预防再出血治疗方法[3]。患者入科后，即予冰毯、冰帽进行体温控制，选用33～34℃档，水温选定为10～15℃。亚低温治疗时间持续3天，停止治疗后采取自然复温，12h后恢复到正常体温37℃。体温>38.5℃，应用降温毯物理降温。
2.3 血液滤过的应用与护理。入院第一天急诊心肌酶谱：肌酸激酶41520U/L，予水化、碳酸氢钠碱化尿液，促进肌红蛋白和代谢废物从尿中排出，防止肾小管堵塞。入院第三天实验室检查：CK-MB15.33ng/mL，肌红蛋白>600ng/mL，肌酸激酶11900U/L。立即采取每小时3000ml的高流量CRRT（CVVH）治疗，肌红蛋白分子量为17.8kD，根据分子量的特点，选择CVVH模式，高流量的血滤可以有效增加超滤率。高流量治疗对护士的液体管理、专科知识掌握，报警处理均有严格的要求。CRRT治疗期间维持穿刺管路的完整性，妥善固定，防止打折，确保血液导管系统通畅，观察管路各端压力并记录、滤器的使用情况，严密观察患者病情变化：生命体征、心电图、血流动力学指标、每小时尿量、出入量；护士能做到处理血滤中的技术性并发症及临床并发症，避免MODS的发生；CRRT治疗容易引起凝血功能障碍，脑出血术后患者，确保安全选择枸橼酸抗凝，q4h监测血电解质、动脉血气。
2.4 呼吸道管理。妥善固定呼吸机管路至固定架，班班检查气管插管的深度，观察呼吸机波形是否正常，解读分析呼吸机报警原因及时处理，根据血气分析结果调节呼吸机参数设定。吸痰时严格无菌操作，床头抬高≥30°，使用气囊压力表q4h维持压力在25～30 cmH2O，每天Bid的机械辅助排痰优于翻身叩背法排痰[4]，预防VAP的发生。
2.5 饮食护理。予留置胃管持续胃肠减压，，密切观察胃内容物的颜色、量、性状，有无消化道出血；早期给予肠内营养，量由少到多。饮食上应以高热量、优质高蛋白、高钙低钾、低脂低磷低钠、易消化食物为主，注意维持电解质酸碱平衡。合并肾功能衰竭的患者应限制蛋白质的摄入。
2.6 皮肤护理。入科后该患者神志为昏迷，肌力O级，皮肤张力度高，使用防褥疮气垫，骨隆突处及皮肤脂肪层较薄处贴防褥疮贴膜。保持床单位清洁、平整，保持皮肤清洁干燥，出汗较多时，及时更换床单被罩。每1～2h协助患者翻身一次，侧卧位时背部垫翻身垫， 平卧位时双下肢抬高15°，保持肢体于功能位。
2.7 心理支持。患者为青年男性，平素体健，突然重病卧床，清醒之后突然处在陌生的环境，身体的疼痛、血液滤过治疗等，带给患者心理和生理的双重痛苦。护士加强对患者及家属理解及关心，并适时介绍疾病的起因、临床表现、治疗护理方法及预后。用鼓励的话语和播放轻音乐使其消除紧张及恐惧，该患者最终能够配合治疗和护理。
3 讨论
运动性横纹肌溶解症是一组由于过度运动后所致的骨骼肌损伤，细胞膜破坏，细胞内容物（ 如肌酸激酶和肌红蛋白） 释放入循环血液中的临床综合征。临床表现为肌痛、肿胀、无力、茶色尿等，严重可并发急性肾功能衰竭、DIC 危及生命。早期严密观察病情变化、减少肌肉损伤、恢复血流动力、尽早采取CRRT治疗防治急性肾功能衰竭是抢救患者生命的关键。在该例患者住院过程中，入院后在护理上严密观察病情变化，生命体征及尿量、尿色变化，精细入微的基础护理，监测肾功能与电解质，尽早采用CRRT预防肾功能衰竭，和对血滤机、呼吸机等精密仪器的熟练掌握与使用等，护士精心护理再联合家属给予的心理支持，患者转归良好。
参考文献：
周文斌.运动性横纹肌溶解症2例及文献复习[J].武警后勤学院学报（医学版），2014，23（3）：239-240.
朱庆捷，窦英茹，刘珊.运动性横纹肌溶解征在综合 ICU 的护理[J].临床心身疾病杂志， 2014，20：168.
杨玉梅，贺丽，赵晓.早期强化降压联合亚低温治疗对脑出血患者术后再出血和预后的影响[J].2014，17（8）：100-101.
王丽娟，梁彦，杨红晓，等.1例劳力性热射病致MODS、横纹肌溶解的护理[J].当代护士， 2016，（6上）：185.endprint
