那继东
【摘要】目的：分析复杂胫骨平台骨折手术方式的临床疗效。方法：回顾分析2016年2月-2019年2月16例复杂胫骨平台骨折分别用改良内后侧切口联合外侧切口及外后侧切口联合内侧切口，手术治疗按HSS膝关节功能评估疗效。结果：本组经治疗后优12例，良4例，所有病例无神经、血管损伤，伤口感染，内固定物松动及骨折复位丢失等。结论：改良方式切口手术治疗复杂胫骨平台骨折显露充分，创伤小，手术切口隐蔽，疗效确切。
【关键词】复杂胫骨平台骨折;手术;切口
【中图分类号】R322.7+1
【文献標识码】A
【文章编号】2095-6851（2019）12-100-01
随着社会的发展与交通事故的增多，高能量损伤导致复杂的胫骨平台病例明显增多，手术治疗已成为大多数胫骨平台骨折的首选。由于胫骨近端的特殊解剖形态及损伤的多元性，常规的手术入路已无法解决复杂的胫骨平台骨折的显露及固定，我院于2016年2月-2019年2月对收治的16例复杂平台骨折分别采用改良内后侧切口联合前外侧切口，及外后侧切口联合内侧切口手术治疗，取得良好疗效，予以报告。
1 临床资料
16例男14例女2例，受伤原因：车祸或摩托车所伤骨折按 Schatzker 分型[1]。
2 方法
2.1 术前准备 所有患者入院后常规术前检查，排出复合伤，其中4例同时并有普外肝、脾、肠道损伤，予以伤肢长腿石膏托制动后转入相关科室手术干预治疗，其他患者无急诊手术指征，均行布朗式架上常规行胫骨下端骨牵引，同时予以脱水、活血化瘀，并预防性抗生素治疗，术前检查回报无手术禁忌，局部皮肤条允许择日在腰硬联合麻醉下行手术治疗（一般5-7天左右）。
2.2 手术方法及切口 以胫骨外侧平台塌陷并胫骨后侧髁骨折为例，选择改良的内后侧切口，联合前外侧切口[2]，以腓肠肌内侧头为解剖标志，沿腓肠肌内侧头作一长约6～8cm之皮肤纵形切口，止于关节线，切开皮肤皮下组织和腘筋膜。保护小隐静脉，钝性分离腓肠肌内侧头并牵向外侧，向内侧牵开半腱肌，半膜肌随后找到腘肌并牵开，充分显露后内侧髁骨折部，予以清除瘀血，解剖复位。克氏针临时固定，支持解剖板固定，C臂透视满意后，冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合关闭伤口。再作胫骨前外侧切口，显露塌陷之外侧平台，如关节面塌陷严重，予以撬拔复位，骨道填充同侧自体髋骨或同种异体骨，高尔夫锁定板固定，C臂透视无异常，冲洗伤口，活动膝关节，放置引流管，逐层缝合伤口。
2.3 术后处理 术后常规脱水，活血化瘀，预防性抗生素治疗3～5天，48小时内根据引流管血量情况决定拔出引流管，术后一周患肢置于cpm膝关节功能锻炼，术后3周，扶双拐下床活动，3～4月经X片复查确认骨折达骨性愈合方可完全负重行走。
3 结果
16例术后均获1～2年随访，其中41-B2 2例 41-B3 14例按HSS膝关节功能评分[3]平均P2.5。其中优12例，良4例，所有病例均获愈合。无神经、血管损伤，伤口感染，内固定物松动及骨折复位丢失等并发症。其中2例41-B3发生膝关节屈曲100°左右，行走稍跛行。
4 讨论
4.1 治疗原则
严重的胫骨平台骨折均系关节内骨折，关节面的移位大于2mm或移位超过关节软骨的厚度即可造成关节创伤性关节炎的改变，但在膝关节，肢体的对线远远重要于关节面的复位[III]，关节内骨折后恢复肢体力线对于关节功能的恢复非常重要，尤其对于下肢关节内骨折，应尽可能恢复肢体长度、力线、和旋转移位，故手术治疗是首选。良好的手术入路，微创的手术技术，充分的植骨支撑和坚强的固定是获取膝关节最大功能的保证。因胫骨平粉碎性骨折大多系高能量所伤，局部组织损伤严重，前内侧皮肤还有潜在脱套伤的可能，故我的手术一般在伤后5～7天，全身情况良好，局部皮肤条件允许前提下手术，大大减少了术后伤口感染及皮肤坏死的可能。
4.2 手术切口优劣
单纯的外侧平台或内侧平台骨折目前已极少见到，复杂的胫骨平台骨折常合并后外侧髁和后内侧髁及髁间棘骨折，交叉韧带损伤。按照以前单一的手术切口，已无法完成膝关节的功能重建。其中膝前正中切口，手术创伤大，广泛剥离对双踝后侧塌陷的骨块均无法复位和固定，仅对髁间棘及交叉韧带修复有一定优势，但术后感染几率大，一旦术后感染，其伤肢关节功能基本丧失。内外侧联合切口需保证切口间距（7cm以上），仅能对内外髁复位固定，无法完成后侧髁骨折的复位和固定。我们选择前外侧切口;联合内后侧切口，既能良好显露后侧髁复位和固定，又能充分显露髁间棘并对其修复。因关节面的平整和胫骨平台高度对下肢力线非常重要，而schatzkerV、VI型骨折通常表现为后内侧髁呈劈裂骨折，而后外侧髁通常表现为塌陷骨折，两者的骨折特点，重要程度及处理方法有所不同，因后内侧髁的骨折对膝关节的力线及稳定性极为重要，需准确复位，坚强固定。后外侧髁骨折，因有腓骨小头的支撑，通常表现后缘关节面压缩或皮质骨折，术中可通过内后侧入路以骨膜剥离其撬拔复位即可，对膝关节影响较小。后内侧切口隐蔽，血运丰富，感染率极低，故我们通常选用前外侧入路联合内后侧入路治疗。
4.3 手术时机
在复杂胫骨平台骨折的治疗中，伤后 6 ～8 d属于最佳的手术时机，但是要注意结合患者的局部皮肤软组织条件去选择手术方法。
4.4 小结
复杂胫骨平台骨折多见于高能量型损伤，骨折断端骨折和软组织破坏严重，传统的保守治疗预后并发症普遍较重，虽然坚强内固定治疗已为学界公认，但关于手术入路对功能恢复的影响仍存在一定争议。目前，临床常用治疗复杂胫骨平台骨折的手术入路包括：膝正中入路、双侧入路、膝前外侧入路、侧后方入路和内侧入路，其中以前三种应用最为广泛，前外侧入路可避开胫骨前相对缺血区，显露骨折断端充分，但无法显露内髁，弊端较大。膝正中入路可充分显露双侧平台，视野暴露充分，但术后皮肤坏死和感染几率较高。双侧入路有效避开了胫骨前缺血区域，胫骨平台暴露充分，且可在直视下完成。
参考文献：
[1] 骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准，主编：刘志雄P119-125，北京科技出版社
[2] 何桂松，戈涛.膝正中切口在复杂胫骨平台骨折中的应用[J].当代医学，2013（5）：39-40.
[3] 李小鹏.杂胫骨平台骨折手术治疗临床疗效分析[J].中国医学创新，2011，08（1）：27-29.
