王纪英
【摘要】输卵管残端妊娠是指因各种原因切除输卵管后的同侧输卵管残端发生妊娠。异位妊娠的发病率占所有妊娠的05%～1%，但临床上输卵管残端妊娠的发病率更低。基础医院中诊断的病例发生率更低。现遇一输卵管残端妊娠病例，探讨共勉以减少误诊可能。
【关键词】输卵管残端;异位妊娠;误诊
【中图分类号】R56
【文献标识码】B
【文章编号】2095-6851（2019）10-043-01
1 临床资料
1.1 一般资料
患者，女性，28岁。1-0-1-1。因下腹疼痛2小时伴肛门坠胀于2017年7月29日入院。患者2014年因异位妊娠在外院行经腹右侧输卵管切除术（具体不详）。20161.2足月顺产一男婴，产后一直哺乳已8个月，至发病时无生育要求。2017718第一次转经，自诉月经量及天数同平时月经。无明显停经史。2017年7月29日因腹痛伴肛门坠胀2小时至妇科门诊就诊，腹痛前否认有性生活及激烈运动。无不规则阴道出血，无晕厥，无恶心呕吐及发热等。妇科检查：外阴：已婚产式;阴道：畅，少量分泌物;宫颈：轻靡，举痛明显;宫体：前位，正常大小，压痛;附件：双侧压痛。腹部检查：下腹部见纵行陈旧性手术疤痕;腹软，中下腹部压痛明显，伴反跳痛。移动行浊音（-）。当日查阴超：子宫正常大小，EM8mm，右附件区不均质包块26×2.4mm，盆腔内透声差积液25mm;尿妊娠试验（+）;血HCG4038mIU/mL;血常规：HB1.2.1g/L，N762%。诊断“异位妊娠？”即刻收治入院。
1.2 治疗经过
患者2017729入院时BP1.10/70mmHg，P72次/分，律齐。入院后立即予行后穹窿穿刺术，抽得1mL不凝固暗红血。异位妊娠诊断明确。入院后患者腹痛加剧，故即刻在全身麻醉下行腹腔镜探查术。镜下见腹盆腔内游离暗红血约600mL，凝血块约100mL;部分大网膜与前腹壁粘连，子宫略饱满，形态正常;左输卵管及双侧卵巢外观未见明显异常，右侧见残余输卵管15cm，表面有破口，见凝血块附着。电凝切下右侧残余输卵管，取出标本，见其管腔内绒毛一朵05×05cm。手术顺利。2017731复查血HCG1019mIU/mL;血常规：HB94g/L，N72%。术后第五天患者正常出院。201785病理报告：（右侧残留输卵管）输卵管组织慢性炎症，见绒毛组织。术后诊断：右侧输卵管残端妊娠。
2 讨论
异位妊娠俗称宫外孕，因受精卵在子宫腔以外着床而得名，是妇产科常见的急腹症，其发病率占所有妊娠的05%～1%，输卵管妊娠是最常见的异位妊娠，占95%[1]。输卵管妊娠在异位妊娠中占如此高的比例与输卵管的解剖结构及生理功能有密切关系。输卵管残端妊娠也是异位妊娠的一种，是指因各种原因切除输卵管后的同侧输卵管残端发生妊娠。此患者为3年前右输卵管妊娠切除右输卵管后其残端又发生妊娠，属重复性异位妊娠。输卵管残端妊娠在以往属罕见，1995年起国内陆续有报道，但极少。近年来因手术量的增多，病案的积累，报道渐多。行腹腔镜下输卵管切除术后的患者，其输卵管残端妊娠的发生率不断升高[2]，国内诸多文献报道过类似病例的发生[3-4]。输卵管残端妊娠发生部位在宫角处的输卵管间质部。输卵管间质部位于子宫肌壁内，外层被子宫的纵行皱褶肌层包围，纵行皱褶肌层具有括约肌功能，间质部管壁内径 05～10 mm，其管腔向宫腔呈漏斗型扩大。
输卵管残端妊娠发生的原因一般認为可能有：（1）以往的传统手术在各种输卵管疾病行切除术时因考虑到输卵管间质部及宫角处缝扎时极易出血，且止血困难，往往越缝扎越容易出血（或电凝止血不易）。为避免出血可能而又不影响切除病灶的前提下，输卵管切除时一般靠近输卵管外侧缘而导致宫角一侧的间质部保留的较长。此种情况可导致极小的受精卵在宫腔内游走时误入对侧的输卵管残端管腔内而种植受孕。曾有学者研究表明在1.1例残留输卵管长度≥1 cm的患者中，输卵管残端妊娠率占5556%，所以术中应尽量使残留输卵管长度<1 cm。（2）以往术式切除输卵管后缝扎时往往全层缝扎或电凝切断，未仔细留意是否将输卵管管腔埋入浆膜层内或电凝后其管腔是否完全闭锁。有研究表明输卵管残端瘢痕组织坏死脱落后如未能完全闭合，残存的输卵管黏膜可爬行修复，形成输卵管腹腔瘘。（3）另外，异位妊娠的发生本就与盆腹腔内的炎症，以及出血和创伤有密切关系;各种原因导致盆腔内子宫和卵巢输卵管的粘连后引起解剖位置和解剖结构改变，或者即使输卵管残端包埋闭锁后因术后的局部炎症形成以及缝扎线结的吸收脱落而导致输卵管窦道形成，在各种机缘巧合下发生输卵管残端妊娠。可见，以上的可能性警示我们，在行输卵管切除术时应尽可能的靠近宫角以完整切除输卵管，使保留的宫角输卵管间质部组织尽量减少;并且可将其残端用同侧的局部阔韧带或圆韧带包埋起来，使其表面光滑减少粘连，减少窦道形成可能。不要过多的缝扎或电凝以免加剧局部的损伤及炎症等。如此可以大大降低术后出现输卵管残端妊娠的发生率。
输卵管残端妊娠的临床表现虽然与绝大部分的异位妊娠一样，可以表现为停经后腹痛，不规则阴道出血，肛门坠胀等。但输卵管残端妊娠因其妊娠部位的隐匿性，加之间质部肌层相对较厚，在妊娠部位未破裂前，阴超检查不一定能及时发现。而一旦发生妊娠部位破裂后则又易造成大出血，对患者造成较大的危害甚至有生命危险。可见，及早的诊断、提高诊断的可靠性、避免误诊是准确治疗的前提。所以这也要求我们基层医院的医生不仅手术上要避免术后发生输卵管残端妊娠这一并发症的发生率;并且不能孤陋寡闻，应该不断学习，掌握新出现的一些疾病现象，以免临证时误诊。此例病例患者曾有右侧输卵管妊娠切除术史，且顺产后尚在哺乳期，月经已转，无明显停经史，无不规则阴道出血。其病史并不典型。现如今门诊就诊时因尿妊娠试验是最廉价而又方便的检测方法，故已成为妇科门诊有腹痛或不规则阴道出血患者的首选方法。此患者因尿妊娠试验（+），进一步行血HCG检查，排除尿妊娠试验的假阳性后，结合阴超检查，结合患者有异位妊娠手术史病史，则即使输卵管残端妊娠再罕见，即使患者在我们基层医院就诊，也可诊断八九不离十，防止误诊的发生。及时及早的手术治疗，可以避免引起不必要的纠纷。
参考文献：
[1] 谢幸，苟文丽， 妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，201.3：51
[2] 宋桂英，李红，张晶.异位妊娠腹腔镜输卵管切除术后输卵管残端妊娠2例分析[J]. 河北医科大学学报，201.3，34：151.2-1520.
[3] 孙静莉，陈红，申建.输卵管切除术后输卵管残端妊娠一例[J].生殖医学杂志，2006，15：300.
[4] 杨冬，邓成艳，郁琦.输卵管切除术后同侧输卵管残端妊娠一例[J]. 生殖医学杂志，2007，16：258.
