李海青
【摘要】目的：探讨1.5TMRI在直肠癌术前T分期中的常见误判原因。方法：收集我院32例经手术病理证实的直肠癌患者，术前均行MRI检查，分析直肠癌患者的T分期，并与术后病理分期对照，评估其一致性。结果：所选32例患者，其中高位直肠癌5例，中位直肠癌10例，低位直肠癌17例，术前准确T分期26例，准确率为81.3%。MRI术前T分期误判率为18.7%，其中过度分期4例，占12.5%， 2例出现分期不足。结论：深入认识、理解各种误判原因，改进诊断及扫描方法，就能提高MRI术前T分期的正确率，从而利于临床治疗方案的制定。
【关键词】直肠癌；T分期；磁共振成像
[Abstract] Objective： To investigate the causes of common misjudgment of 1.5TMRI in preoperative T staging of rectal cancer. Methods：Thirty-two patients with rectal cancer confirmed by operation and pathology were enrolled in our hospital. MRI was performed before operation to analyze the T stage of patients with rectal cancer， and the consistency was evaluated by postoperative pathological staging. RESULTS： Thirty-two patients were selected， including 5 patients with high rectal cancer， 10 patients with median rectal cancer， 17 patients with low rectal cancer， and 26 patients with accurate T stage before surgery. The accuracy rate was 81.3%. The pre-T-stage misjudgment rate of MRI was 18.7%， of which 4 cases were over-staged， accounting for 12.5%， and 2 cases had insufficient stage.Conclusion： Deep understanding and understanding of various causes of misjudgment and improvement of diagnostic methods can improve the accuracy of preoperative T staging of MRI， thus facilitating the formulation of clinical treatment plans.
[Key words] Rectal cancer T staging Magnetic resonance imaging
【中图分类号】R249 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2019）05-021-01
直肠癌是一种比较常见的恶性肿瘤，近年来发病率呈逐年上升趋势[1]，男性多于女性，好发年龄40 ～60岁。直肠癌诊断明确后，治疗在很大程度上取决于术前准确分期：包括评估直肠癌相关的各种因素，如肿瘤的浸润深度，直肠系膜脂肪和筋膜受累，环周切缘的状态，临近器官有无侵犯及远处转移等。本研究利用MRI对直肠癌进行术前T分期，并与术后病理分期作对照，分析常见的误判原因，以期为临床提供更准确的术前评估依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2017年6月～2018年10月经临床病理证实为直肠癌的32例病例，其中男18例，女14例； 年龄54～77岁，平均年龄65岁。检查前病人均未行放疗、化疗，病程1月～6月，临床症状为便血、大便次数及性状改变。
1.2 检查方法 采用GE signa HDxt 1.5T超导型磁共振成像系统，含八通道型相控阵线圈。患者检查前24h进流食、检查前9h禁食，并服用250ml的20%甘露醇注射液和2000ml的温开水，以实施肠道准备工作。患者取仰卧位，扫描范围为髂棘连线至盆底。依次扫描以下序列： ①非抑脂常规轴位T2WI；②常规轴位T1WI； ③常规非抑脂矢状位T2WI； ④垂直于肿瘤的斜轴位非压脂T2WI；⑤平行于肿瘤的斜冠状位非压脂T2WI。
1.3 MRI分期标准 直肠癌的MRI分期标准（见下表）：
1.4 读片及分析方法 各病例的MRI图像均由2名磁共振资深医师双盲读片法进行分析判断肿瘤范围、大小，并且对周围情况进行判断，对有异议的结果共同讨论取得一致意见后作为最终结果。
2 结果
所选32例患者，其中高位直肠癌5例，中位直肠癌10例，低位直肠癌17例，术前准确T分期26例，准确率为81.3%。MRI术前T分期误判率为18.7%，其中过度分期4例，占12.5%，分别为1例T1期过度分为T2期，2例T2期过度分为T3期，1例T3期过度分为T4期；2例出现分期不足，占6.2%，分别为1例T4a期分为T3期，1例T2期分为T1期。
3 讨论
直肠癌的治疗包括手术、术前放疗和（或）化疗，其中手术切除是治疗直肠癌的主要方式。临床分期决定了手术方式和方法，肿瘤局限于直肠壁可行局部切除，而当肿瘤侵犯系膜脂肪需要全直肠系膜切除术（TME），必要时配合新辅助治疗。新辅助治疗在一定程度上可以缩小瘤体，降低局部及术后复发率，部分患者甚至可达完全临床缓解[2]。MRI检查可清楚显示直肠周围系膜、直肠系膜筋膜及环周切缘情况，使肿瘤的大小、部位、侵犯程度及与周围组织和脏器的关系得到良好顯示。MRI在直肠癌T分期诊断的准确性报道不一，本研究总T分期准确性为81.3% （ 26 /32） 。本研究对所选病例在直肠癌术前T分期的误判原因进行分析，以期取得更高的T分期准确率。
本研究所选32例病例中1例直肠癌T1期高估为T2期，该例病灶局限于黏膜下层，但因其靠近固有肌层，使得黏膜下层的高信号线消失（见图1）。1例T2期低分为T1期，因检查选用的体部相控阵线圈，而相控阵线圈在区分T1和T2期肿瘤时存在困难，同时也难以界定T1-2期肿瘤与T3期肿瘤的边界[3]，因此造成误诊。2例T2期过度分期为T3期的患者MRI图像示病灶层面直肠周围长短不一的毛刺征（见图2），术后病理证实为促纤维结缔组织引起的局部纤维化。促纤维结缔组织引起的增生纤维组织在直肠癌中发生率为25%[4]，它引起的毛刺征不是肿瘤组织浸润特有的形态，也不是T3期肿瘤的敏感性与特异性的征象[5]。1例T3期过度分期为T4期，该例肿瘤位于直肠中段前壁，横断位T1WI与T2WI均显示肿瘤组织似侵犯邻近子宫后壁。由于病灶小且位于前壁，扫描层面相对较厚，容积效应及呼吸伪影使病灶与邻近器官产生模糊效应，造成肿瘤侵犯正常组织的假象，类似病例可使用增强扫描、薄层扫描、多方位成像，其有利于减小容积效应及呼吸伪影[6]。另外检查时患者的配合程度对成像及准确分期有重要影响，Suzuki C等发现患者良好的配合有利于更准确的评估直肠前壁的浸润程度 [7]。1例T4a期误判为T3期，MRI图像显示病变穿透肌层，肠壁外缘不规整，呈毛刺状突向周围脂肪间隙内，而病理证实病灶累及腹膜返折，为T4a期（见图3）。蒋健等[8]研究表明采用高分辨、小FOV、矢状位扫描有助于肿瘤定位，评估肿瘤与腹膜返折的关系。
综上所述，除了上述影响直肠癌分期的原因外，影像科诊断医师的经验、MRI诊断标准、机器场强大小及扫描序列选择等均会影响对直肠癌分期的正确判断。深入认识、理解各种误判原因，改进诊断及扫描方法，就能提高MRI术前T分期的正确率，从而利于临床治疗方案的制定。
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