魏祎张硕
【摘要】泻心汤出自《金匮要略》，“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。”意指身体虚弱、气血不足犯及心脏;《伤寒论》中曰：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主。”意思指因伤寒表邪未解，误用下法伤及元气，而致心痞塞不通，按之不濡，其脉关上不沉紧而浮者，宜用大黄黄连泻心汤治疗。两者所述泻心汤均为《辅行诀》中記载泻心汤之变方，可见泻心汤在内科疾病治疗中发挥的重要性。本文的目的在于了解泻心汤的用法和治法，为内科临床中医泻心汤的使用提供一些参考。
【关键词】《伤寒论》;泻心汤;内科疾病;应用效果
【中图分类号】R197.7 【文献标识码】B
【文章编号】2095-6851（2020）03-135-02
内科病房收治的病种繁多，主要包括呼吸内科、消化内科、心血管内科、神经内科、内分泌可、血压内科等方面的疾病，患者多为病情复杂者，治疗难度大。随着中医技术的发展和应用，中医在内科临床上的应用受到广泛关注。《伤寒论》为张仲景所著医典，原本是一部阐述外感病治疗规律的专著，经后人整理编撰，结集另一部分阐述内科杂病[1]。而在《伤寒论》中关于泻心汤治疗内科疾病的描述也非常多，为求证泻心汤在内科临床上的应用，本文基于《伤寒论》泻心汤的功效和主证，分析方义，观察其作用。
1 泻心汤的组成及功效
泻心汤主治邪火内炽，迫血妄行，吐血、衄血，《金匮要略》中医大黄二两，黄连、黄芩各一两为主，大黄味苦，可泻热毒，破积滞，行瘀血;黄连、黄芩苦寒泻心火，清邪热，除邪以安正，故为火热旺盛，迫血妄行，而致吐血、衄血之良方。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中提到“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”意为痞满者柴胡证误下，应以半夏泻心汤调和寒热，行气消痞[2]。其原方为半夏半斤，黄芩、干姜、人参、黄连、炙甘草各3两，大枣12枚，由于后汉以来，历代度量单位的改革，今一般使用半夏15g，黄芩、干姜、人参、炙甘草各9g，黄连3g，大枣4枚。
2 方义
实际上，《伤寒论》中关于泻心汤的介绍共有5方，包括半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤。三者均主治心下痞。
半夏泻心汤主证心下痞，《医学入门》："心下痞，中满呕吐者忌之。多食动风，脾反受病。"因胃虚所致，以方测证，半夏为君药，主化痰，因此胃虚痰扰，中焦斡旋失司，影响脾气升清、胃气降浊，枢机不利形成心下痞证，而小柴胡汤证误下，中阳受损，寒热互结于中焦。痞不同于胃脘气胀，除胀满外，患者往往还有重闷感，属湿浊阻滞之征，其病机为脾阳虚寒。兼夹胃肠湿热之邪，结聚中焦成痞。脾胃病的发生是因脾胃升降失调所致，而辛能开通，苦能降泄，以辛温药和苦寒药配伍，发挥一阴一阳，一升一降，相辅相成，消痞散结，平调寒热，复脾胃升降的功效[3]。
大黄黄连泻心汤主治心下痞，伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，领先解表，表解乃可攻痞。《潜居录》曰：“成氏所谓虚热者，对燥屎言也”。炽热邪气痞结于心下，导致病人心烦吐血、咳血，小便黄赤，胃肠气急晦气，大便秘结，此乃热痞，而热痞有实热和虚热之分[4]。成无己说：“心下硬，按之痛，关脉沉者，实热也;心下痞，按之濡，关上浮者，虚热也。” 而《医宗金鉴》谓“濡字上当有不字”，因“按之自濡者，但气痞耳！若心下痞，按之不濡，此为可攻之热痞也。然其脉关上不沉紧而浮，则是所结之热亦浅，不可竣攻也”。故用大黄黄连泻心汤。
附子泻心汤主治阳虚热结，心下痞闷，恶寒汗出，脉沉者，本方为大黄黄连泻心汤加附子而成，因而为寒温并用方，具有补泻兼施的作用。《古方选注》中曰：“用三黄彻三焦而泻热，即用附子彻上下以温经。”意指利用附子泻心汤能起到温经补阳，泻热消痞，扶阳固表的效果。《医宗金鉴》中也指出，附子泻心汤寒热并用，温阳泻心，攻补兼施，其效无穷。
《医宗金鉴》中曰：“名生姜泻心汤者，其义重在散水气之痞也。”说明生姜泻心汤主治伤寒汗后，胃阳虚弱，水饮内停，心下痞硬。生姜泻心汤在《伤寒论》中被列为太阳病方，是因为其他三方都属于少阳并太阳病方，而生姜泻心汤证以干噫食臭较著，和胃降逆，行水消痞，效果佳[5]。
甘草泻心汤主治伤寒痞证，胃气虚弱，心下痞硬而满，本方为半夏泻心汤加重甘草用量而成，甘草泻心汤证病人，其人下利，日数十行，此方甘草为君药，以补中缓急，使胃虚得补，急利得缓，余药仍和胃消痞。《金匮要略心典》中曰：“甘草泻心，不特使中气运而湿热自化，抑亦苦辛杂用，足胜杀虫之任。”也阐述了甘草泻心汤苦辛杂用，足胜钉虫之任的效果[6]。
3 临床应用
以常见的半夏泻心汤为例，临床常用于胃脘痛的治疗。中医认为胃脘痛主因脾胃阴阳不和，升降失序，中焦之气痞塞，寒热错杂，痰饮内生所致，因此治疗应以苦降辛开，和胃涤痰为原则。以半夏泻心汤治疗，方中干姜味辛、性温，入脾胃二经，可温中逐寒，回阳通脉;黄芩味苦，性寒，入心、肺、胆、大肠经，可泻实火，除湿热;人参性平、味甘、微苦，微温，归脾、肺经、心经，能大补元气，复脉固脱，补脾益肺，生津止渴，安神益智，《日华子本草》：“调中治气，消食开胃。”大枣甘，温，可补脾和胃，益气生津，调营卫，解药毒，《医学入门》："心下痞，中满呕吐者忌之。多食动风，脾反受病。"黄连味苦，性寒，心、肝、胃、大肠经，可祛邪不伤正，补益，但避免壅中滞气。由此起到恢复脾胃之气，升清降浊，缓解心下痞满，吐泻之症。如此，寒清热去，升清降浊，阴阳调和，从而促使痞结自开，吐泻自止。
参考文献：
[1] 李云虎，李东，王春勇.《伤寒论》大柴胡汤临证应用辨析[J].中医杂志，2017，58（6）：475-478.
[2] 王付.半夏泻心汤合方及其应用的思路与方法[J].中医药通报，2017，16（1）：10-12.
[3] 张秀玲.半夏泻心汤临床应用近况[J].实用中医内科杂志，2014，28（12）：183-185.
[4] 周勇，魏盼，周小康等.浅析《伤寒论》之“泻心汤”与“心下痞”[J].中医学报，2019，34（2）：248-251.
[5] 关庆亚，晁利芹，王传池， 等.《伤寒论》“噫”病始末[J].河南中医，2019，39（5）：649-652.
[6] 张静远，倪卫东，凌云，等.《伤寒论》量辨思维探赜[J].南京中医药大学学报，2019，35（3）：245-247.
