汪元伟 雷鸣春 才项 李占全
[摘要]目的：对比手术与非手术治疗跟骨骨折的疗效。方法：回顾性分析，2012年2月～2016年8月，医院收治的跟骨骨折患者作为研究对象，采用保守方法治疗34例，纳入保守组，采用手法复位+石膏固定为主治疗方法，同时联合牵引等疗法，同期因存在早期手术禁忌症，先处理软组织损伤、血管疾病、内科疾病后，再延期手术治疗患者84例，纳入手术组。结果：保守组随访（8.4±1.2）个月，手术组（8.9±2.0）个月。手术组AOFAS评分高于保守组、Gissane角低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。手术组神经损伤发生率高于保守组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：手术治疗在恢复解剖结构、功能恢复方面有比较优势，但神经损伤发生风险也较高。
[关键词]跟骨骨折；保守治疗；手术治疗；疗效对比
跟骨骨折的疗效影响因素较多，手术治疗创伤较大，疼痛、畸形愈合发生率高，至今关于跟骨骨折的治疗方案选择仍存在争议。本次研究采用对照研究，对比手术、非手术治疗跟骨骨折的疗效。
1资料及方法
1.1一般资料
回顾性分析，2012年2月～2016年8月，医院收治的跟骨骨折患者作为研究对象。纳入标准；①无绝对的手术适应症，有保守治疗适应症，如移位不明显、骨折时间在伤后5日内、严重的周围血管疾病、其他内科疾病禁忌症、软组织损伤严重；②年龄>18岁；⑧受伤前无感染、骨肿瘤、骨关节炎等相关疾病，跟骨外伤史以及手术史。排除标准：①存在手术禁忌症；②跟骨开放性骨折；③合并其他足外伤；④绝对的手术适应症，如累及跟距关节的粉碎性、移位性骨折。临床资料完整，进行疗效评价。共入选对象118例，其中采用保守方法治疗34例，纳入保守组，其中男30例、女4例，年龄18～72岁，平均（40.3±5.6）岁。单足27例，双足7例。致伤原因：高处坠落24例、车祸10例。同期采用手术治疗，纳入手术组，因存在早期手术禁忌症，先处理软组织损伤、血管疾病、内科疾病后，再延期手术治疗患者84例，其中男75例、女9例，年龄18～71岁，平均（39.6±4.5）岁。单足64例，双足20例。致伤原因：高处坠落60例、车祸24例。两组对象年龄、性别、受伤足、受伤原因差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
保守组：采用手法复位+石膏固定为主治疗方法，11例患者还联合牵引治疗，在石膏固定前，先处理软组织缺损，清创，加压包扎，局部物理照射理疗，减轻疼痛、水肿。保守组：先采用保守治疗，控制水肿，治疗糖尿病等合并症，而后择期手术，其中钢针经皮撬拨复位治疗31例，采用外固定器固定治疗4例，切开复位内固定治治疗49例。术毕冲洗切口，逐层缝合。所有患者都根据骨折恢复情况，安排康复训练，联合中药熏洗等辅助治疗。
1.3观察指标
两组对象末次随访踝与后足功能评分（AOFAS）评分、Bohler's角、Gissane角，骨折愈合时间。并发症、后遗症发生情况。
1.4统计学处理
采用SPSS20.0软件进行统计学计算，量表评分、骨折愈合时间服从正太分布采用（Mena±SD）符号（x±s）表示，组间比较采用t检验、组内治疗前后对比采用配对t检验，并发症与后遗症发生率采用检验组间比较，以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
保守组随访（8.4±1.2）个月，手术组（8.9±2.0）个月。手术组AOFAS评分高于保守组、Gissane角低于对照组，差異有统计学意义（P<0.05）。见表1。
手术组神经损伤发生率9.5%（8/84）高于保守组0.0%（0/34），差异有统计学意义（P<0.05）。手术组感染、残留疼痛、工作改变、穿鞋困难发生率分别为4.8%、83%、6.0%、2.4%与保守组2.9%、8.8%、8.8%、2.9%，差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
从疗效来看，手术治疗更有助足与踝关节功能恢复，同时AOFAS评分、Bohler's角更高，Gissane角更低，提示手术在复位、恢复解剖结构方面也有比较优势，这可能使患者踝关节功能恢复更好的关键因素。但从并发症、后遗症发生情况来看，手术治疗可能增加神经损伤风险，同时在降低残留疼痛等后遗症方面无明显的优势，关节功能恢复未能达到质变效果。meta分析也证实，无论是保守还是手术治疗，在生活能力、工作能力恢复方面都没有显著差异（P>0.05），与本次研究结果相近。对于踝关节骨折，需坚持个体化治疗原则，只要处理得当，无论是保守还是手术，患者都能够得到较好的恢复。
