李皓 王海鹏
【摘要】无张力腹股沟疝修补技术被誉为疝修补史上的里程碑，随着1989年技术诞生到现在已有28年，经过广大的外科医生不断地实践与创新，腹股沟疝无张力修补手术治疗取得了长足进。本文意在回顾腹股沟无张力疝修补术的变化过程，总结各种腹股沟疝无张力修补术的方式方法，探讨腹股沟疝无张力修补术目前存在的一些问题。
【关键词】腹股沟疝无张力修补术；腹腔镜疝修补术
疝是人体组织或器官一部分离开了原来的部位，由于身体体腔内部并不是完全封闭的，所以会有间隙，而这部分组织通过了间隙或者由于各种原因造成的空隙以及相对来说不那么厚实的部分进入了体腔的另一部位，从而致病。可以在身体各处出现，在各种疝中，腹股沟疝是发生最频繁的，占腹外疝的90%以上。根据区域流行病学调查显示我国腹股沟疝发病率为0.3%-0.5%；60岁以上老年人的腹股沟疝患病率达1%-5%[1]。成人腹股沟疝不能自愈，手术治疗是目前公认的治愈方法。1989年Lichtenstein第一次提出疝无张力修补术概念[2]，成为手术治疗疝并修补发展过程中的一次巨大的创新。经过20多年的发展，腹股沟疝无张力疝修补手术也不断变化创新。本文意在回顾腹股沟无张力疝修补术的变化过程，总结各种腹股沟疝无张力修补术的方式方法，探讨腹股沟疝无张力修补术目前存在的一些问题。
1 开放式腹股沟疝无张力修补术
比起此前的手术治疗方式，开放式无张力疝修补术所造成的创口更小，患者所感受到的疼痛更轻，术后的并发症也更不常见，术后恢复快等优点。使腹股沟疝复发率由原来的10-20%下降至1-4%[3]。
1.1 平片修补术
1989年，Lichtenstein第一次开展了无张力平片修补术疝修补术，他使用的是生物合成材料，他把材料置于腹股沟管后壁前方并且将该补片平铺，外侧超过内环上2-3cm处，上缘与腹外斜肌背层缝合，不仅加强了腹壁薄弱区的强度，而且对内环口进行了重塑。避免了对腹股沟区正常组织生理解剖结构的干扰，从而有效地降低复发率。这种手术方式因操作方法简单，技术难度不高。
1.2 疝环填充式修补术
1993年Rutkow和Robbins'对补片进行了改良。先将疝囊高位结扎，用一圆锥形网塞填充内环口，分散腹内压，再用人工网平片修补腹股沟管后壁。国内有报道指出，相对于平片修补，疝环填充式修补术术后复发率低，但是术后疼痛感、异物感更明显。millikan术改良了疝环填充式修补术，在疝囊颈部切开腹横筋膜，于疝内环口高位充分游離疝囊，进入腹横筋膜后的腹膜前间隙，置入网塞。术后异物感和疼痛感明显下降。
1.3 普里灵修补术
1998年Gilbert己无缝合疝修补技术为前身，发明了疝修补的专用器材普里灵装置。该术式使用两层网片，下层网片通过疝环植入，固定于腹膜前间隙，外层补片置于精索后，借助腹腔内自然压力将网片紧贴于腹壁，再经两层补片间的结合体对疝环进行修补。其全面修复耻骨肌孔，从根源上解决了疝的发生途径，可用于复发疝和复杂疝。但术中解剖层次复杂，在分离腹膜前间隙时有可能损伤腹壁下血管，对术者要求高，需熟悉腹股沟区域解剖结构的医生才能完成。
2 腹腔镜下腹股沟疝修补术
近年来，以腹腔镜为治疗手段的微创手术技术不断发展，也应用到了疝修补手术中；而腹腔镜在疝修补术中的应用也有自己的长处及缺点。最主要的缺点是与全身麻醉伴随的高风险和高费用。优点是创伤小，术后疼痛轻，住院时间短m因其特点，腹腔镜下腹股沟疝修补术也有其相应的适应症：
（1）复发疝和双侧疝；
（2）需要尽快恢复体力活动的病人；
（3）具有腹膜前修补指征的人群，如腹横筋膜薄弱、直疝或复合疝及存在腹内压增高因素的病人[4]。
2.1 经腹膜前补片植入术
1990年Schultz等最先借助腹腔镜进行疝囊填塞，关闭内环口，利用补片进行缺陷修复[5]。该手术容易学习和掌握。手术时间较TEP短，但手术需进入腹腔，有导致发生肠粘连、内脏损伤、肠梗阻、戳孔疝的风险，损伤较大。近年来，TAPP术又有了新的发展，对于缺乏经验的初学者，TAPP手术时可用液体注射辅助腹膜前解剖[6]。单孔经腹腹膜前疝修补（singleincision transabdominal preperitoneal repair，SLTAPP）通过脐入路行TAPP手术，美观效果高，病人易于接受，在嵌顿性疝及难复性疝中均可使用，但绞窄性疝除外[7]。
2.2 完全腹膜外补片修补术
1992年，Dulucq第一个实施了腹腔镜下不直接进入腹腔的腹股沟疝修补术。近年来还出现了单孔腹腔镜完全腹膜外疝修补术（laparoendoscopic single-site surgeryfor totally extraperitoneal endoscopic heriniasurgery，LESS TEP）可应用于开放性手术后复发的患者，其预后与原发性疝病人相同[8]。
3 补片的发展
在刚开始使用补片修补时，大家采用了丝织物和不锈钢等合成材料来修补疝环。在使用者，人们发现这些材料并不能达到使用要求，相反的还出现了一些不良反应：补片在体内出现异物反应，导致补片周围出现积液，从而导致切口感染补片韧性差，活动时出现断裂导致修补失败；补片异物感明显。随着技术进步，补片材料也不断进步，对补片性能提出了具体要求。
从制作补片的原材料在人体中的存在状态，能够将其分为可吸收补片与不可吸收补片两种。
3.1 不可吸收补片
3.1.1 聚丙烯类补片
具有较强的抗感染能力，发生感染时可通过使用抗生素和伤口换药处理，无需取出补片，同时此类网片的耐用性和弹性强，不易折断，但有变形卷曲的可能；补片的网眼设计利于肉芽组织长入，与组织愈合牢固需要三个月，能有效修补疝缺损。补片表面比较粗糙，会引起肠粘连，不能单独放入腹腔。
3.1.2 膨体聚四氟乙烯类补片
此类补片采用微孔设计，弹性叫好，并且能够防止组织粘连，但是容易引发感染，需手术将补片取出。
3.2 可吸收补片
3.2.1 聚乙交酉旨补片
其置入人体后会被吸收，这个过程一般需要90天，有较好的腹壁顺应性。与不可吸收类补片相比，其强度较低，但患者的舒适度较高。目前其在疝修补术中是否达到降低复发率要求仍有争议，需进一步证明[10]。
3.2.2 脱细胞真皮基质材料补片
脱细胞真皮基质材料补片这种补片有利于纤维母细胞的长入和胶原沉积与成熟.此类补片组织相容性好，抗感染能力强。主要缺点仍然是强度不够，抗张力能力弱，并且价格昂贵。
4 术后并发症
切口感染：疝修补术后常见并发症。原因可为术前备皮不净，消毒不彻底；术中未完全执行无菌操作等医源性原因；也可为低蛋白血症、糖尿病、营养不良导致的免疫力下降，或通过血源、淋巴途径继发感染等病人自身原因；有的感染仅表现为切口红肿或少量脓液从单针皮肤缝线周围流出，只需切口换药就能自行痊愈。如果发生了广泛的炎症反应，则需要使用抗生素，并且进行引流，增加住院时间和费用。
4.1 阴囊血肿
阴囊血肿的原因：手术粗糙，损伤大，疝囊剥离后伤口大，患者凝血功能异常。在操作中应小心，因为精索与周围组织粘连，很难分离严重的疝气可以横断疝囊远端横断，可以排除，没有必要剥离，以免引起出血或血肿引起的出血；防止血肿形成、大创伤患者术后引流，盐袋压迫；对阴囊热敷理疗。
4.2 缺血性睾丸炎、睾丸萎缩
在腹股沟疝修补术后，睾丸萎缩是一种独特的并发症。睾丸萎缩是缺血性睾丸炎的结果。对于前腹股沟疝修补术，解剖精索是必要的，所以在前路手术中睾丸萎缩比后入路更常见。手术创伤、血管数目、分支精索损伤囊；固定网塞修补或精索血管不受压迫可以有效治疗缺血性睾丸炎，仔细操作，固定网塞或补丁应该特别注意精索的压迫，放置补片后后再次检查，避免扭曲或压力，防止缺血性睾丸炎和睾丸萎缩。如果进展为缺血性睾丸炎睾丸和睾丸萎缩失去功能，睾丸萎缩应手术切除[11]。
4.3 慢性疼痛
国际疼痛研究协会（IASP）术后慢性疼痛的定义如下：术后2个月，仍有不跟其他疾病有关的手术疼痛11z1有学者报道神经源性的疼痛占疝修补术后疼痛的大部分[13]。慢性疼痛是由于缺乏关注“疼痛三角”[14]位于外侧血管精索和骼耻。对于疼痛的预防，重点是精细操作，小心识别和保护神经，避免过度拉扯。在神经屏障手术中，可利用解剖神经进行切除。分析表明，轻补片和胶固定片不增加疝的复发率，但术后腹股沟区慢性疼痛明显减轻[15]。
5 结语
作为一个常见病和多发病，腹股沟疝治疗有的发展得益于广大的外科医生不断地实践与创新，和材料科学的不断发展进步。在过去的20年里，尽管腹股沟疝无张力修补术取得了长足的进步，但仍有值得我们关注的一些问题，包括技术标准、规范、培训制度、行政法规；无张力修补技术的优势可能会在临床表现中慢慢失色。无张力修补的目的是简化疝修补术，提高疝修补术的安全性，减少术后并发症。
参考文献
[1]唐建雄.腹股沟疝无张力修補手术的规范化问题[J].中华普通外科杂志，2011，26（02）：89-90.
[2]Lichtenstein I L.The pathophysio10gy of recurrent hernia：a new concept introduction the tension-free repair[J]. Contemp Surg，1989，35（01）：13-17.
[3]李丹.成人腹股沟疝手术方式沿革及进展[J].中国实用外科杂志，2016，36（07）：806-809.
[4]余江涛.腹腔镜与开放无张力修补术治疗腹壁病临床对比[1].实用中西医结合临床，2017，17（09）：64-65.
[5]李建文，张云.腹腔镜腹股沟疝修补术合理应用再思考[J].中国实用外科杂志，2012，32（06）：445-447.
