郑振茹等
【摘要】目的：探讨集束化护理对肿瘤PICC置管患者深静脉血栓发生的影响。方法：选取医院接受PICC置管的肿瘤患者共120例。随机分为观察组与对照组，每组各60例，对照组接受PICC置管前后，仅予常规性护理；观察组在对照组所接受的护理基础上，加施集束化护理方案。比较2组在静脉选择、导管尖端位置等因素影响下深静脉血栓形成、预防或治疗效果。结果：观察组在相同静脉选择情况下，深静脉血栓发生率低于对照组；观察组导管尖端到位率亦优于对照组（P<0.05）。结论：集束化护理对肿瘤患者PICC置管发生深静脉血栓的预防与治疗均有着积极的影响，有效降低了置管并发症的发生几率。值得临床推广应用。
【关键词】集束化护理；肿瘤；PICC置管；深静脉血栓
经外周静脉穿刺中心静脉置管（以下称PICC置管）在肿瘤患者中的使用即为普遍。虽然该技术具有诸多的优点，但在其使用过程中，亦存在一些不足，会引发一系列并发症状，对患者预后与转归构成潜在危险。常见的如感染、导管栓塞以及血栓等，其中最为严重的当属上肢静脉血栓。集束化护理理念推广，使得肿瘤患者PICC置管引发的深静脉血栓发生率大大降低。笔者就集束化护理对肿瘤PICC置管患者深静脉血栓发生的影响进行探讨。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年6月-2016年6月期間内于医院接受PICC置管的肿瘤患者共120例。排除不符合此次研究的患者。随机分为观察组与对照组，每组各60例，观察组男性35例，女性25例，平均年龄（62.2±9.5）岁；对照组男性37例，女性23例，平均年龄（63.9±8.2）岁。观察组与对照组APACHE Ⅱ评分分别为（25.4±6.1）分和（25.9+5.8）分。2组患者无论性别、年龄、肿瘤类型以及APACHE Ⅱ评分等研究相关资料比较均有可比性（P>0.05）。研究符合医院伦理委员会相关规定，患者均知情并同意参与此次研究。
1.2方法
对照组接受PICC置管前后，仅予常规性护理，包括对患者进行置管风险评估，置管静脉的选择、规范置管操作以及置管后的常规护理与宣教等。观察组在对照组所接受的护理基础上，加施集束化护理方案，相较对照组常规护理，针对每一项护理均有所优化。优化如下：
1.2.1深静脉血栓风险评估
根据患者情况对其进行深静脉血栓发生风险的评估，对存在风险或风险较高的患者，应做好积极的干预措施，密切留意患者情况，待风险指标正常后方可进行PICC置管操作。
1.2.2置管静脉选择与导管尖端位置
静脉选择除去常规要求外，借助B型超声对静脉直径、走向以及深度等进行探查，确保静脉直径与导管直径比为2：1。穿刺后导管尖端位置应位于上腔静脉下三分之一段。
1.2.3置管操作
严格遵循无菌操作原则，皮肤消毒、消毒范围等均应符合规定；根据术前探查数据，确保穿刺点无误；送管速度以1cm/s为宜，不可过快送管，过程中感到阻力时当对患者进行情绪疏导，操作过程切忌出现反复抽拉导管等粗暴动作。
1.2.4导管维护
置管后，严格执行导管维护工作，及时、按时更换敷料贴膜，操作依然遵循无菌操作原则，导管如有脱落，严禁人为置回。
1.3观察指标与评定
本研究中对PICC置管肿瘤患者深静脉血栓发生的诊断治疗标准参照2012年相关指南，经彩超明确诊断，确定血栓形成部位以及范围。比较2组在静脉选择、导管尖端位置等因素影响下深静脉血栓形成、预防或治疗效果。
1.4统计学方法
相关数据采用SPSS软件进行统计分析，计数资料采用X2检验，P<0.05提示有统计差异。
2结果
2.1静脉选择2组静脉选择与深静脉血栓形成关系
见表1。
2.2导管尖端位置2组导管到位率与血栓发生率比较
观察组均比对照组的情况要好，数据比较均具有统计学上的差异（P<0.05）。见表2。
3讨论
从集束化理念的引入以及其在临床中的实践效果来看，集束化使得工作中很多内容具备了可评估性的特点，执行的过程更具目标性。集束化护理即是以循证为基础，将具备关联性的干预措施相融合的护理模式。此类护理模式更具可操作性，渐为临床广泛接受。
集束化护理在本次研究中的应用设计到风险评估、对静脉通路的选择以及导管尖端位置和导管维护等。对于置管风险的评估，通过事先对肿瘤患者血管损伤、血液凝血状态以及血流速度等因素的探查。肿瘤患者因肿瘤的原因，很多患者血液都处于高凝状态，而对具有较高深静脉血栓发生风险的患者做好术前干预，能够有效降低PICC置管后肿瘤患者深静脉血栓发生几率。
PICC置管首选静脉当属贵要静脉。贵要静脉在解剖结构上，尽管因位置偏深，又呈现斜向走向，较不利于穿刺操作，但因具有下细上粗、静脉瓣少等优点，常被作为第一选择。头静脉虽然表浅且粗直利于穿刺，但分支与静脉瓣均较多，导管通过常易受阻，血管内皮损害易引发深静脉血栓形成，本研究亦支持了这一观点。此外，以往在对静脉选择上，多依靠肉眼辨别以及触摸法来对静脉条件与静脉走向进行主观判断与评估，对于血管具体情况常不能做到深入了解与掌控，增加了血栓形成的风险。因此建议对较难判断的静脉进行B型超声探查，详尽了解静脉条件，确保静脉直径与导管直径比为2：1。以降低血栓发生风险。
而PICC置管导管尖端位置之所以应位于上腔静脉下三分之一段，其原因在于此处血流量较大，血流方向一致无变化，使得导管对血管的损伤最小化。这里要注意的是，置管操作人员应具备过硬的技术，尽可能做到一次到位，位置若有不妥可进行适当微调，切记避免反复抽拉等粗暴操作造成血管内皮损伤，增加血栓形成的风险。同时，对于导管的维护，患者带管期间生活起居常有不便，易引发感染、堵管、脱管以及血栓形成的并发症。因此严格的导管维护是减少并发症的主要手段，操作时必须严格无菌操作避免感染，确保脉冲正压冲管减少血栓形成。
综上所述，集束化护理对肿瘤患者PICC置管发生深静脉血栓的预防与治疗均有着积极的影响，有效降低了置管并发症的发生几率。值得临床推广应用。
